منظمة الموفر الحصري (EPO)
هل فكرت في التسجيل في خطة صحية للمكتب الأوروبي للبراءات؟ إذا كان الأمر كذلك ، فمن المهم أن تفهم بالضبط ما هي هذه الخطط وكيف تعمل ، للتأكد من أن الخطة ستلبي احتياجاتك.
ماذا لو كان لديك بالفعل تأمين صحي من EPO؟ سوف يساعدك فهم خصوصيات وعمات كيفية عمل مكتب EPO على استخدام خطتك الصحية بفعالية وتجنب الأخطاء الباهظة.
ما هو EPO (منظمة الموفر الحصري)؟
نوع من التأمين الصحي المدارة ، يقف المكتب الأوروبي للبراءات (EPO) لمؤسسة مقدمي الخدمات الحصرية . وقد حصل هذا التأمين على التأمين الصحي لأمراض القلب (EPO) لأنك تحتاج إلى الحصول على الرعاية الصحية حصرياً من مقدمي الرعاية الصحية الذين تتعاقد معهم EPO ، أو أن EPO لن يدفع مقابل الرعاية.
ومثلها مثل أبناء عمومتها ، ومنظمات PPO ، وصناديق المرضى ، فإن خطط الصحة البيئية والاجتماعية لديها قواعد لاحتواء التكاليف حول كيفية حصولك على الرعاية الصحية. إذا كنت لا تتبع قواعد EPO الخاصة بك عندما تحصل على خدمات الرعاية الصحية ، فلن تدفع تكاليف الرعاية.
تتمحور قواعد خطة الصحة للبشرية حول طريقتين أساسيتين لاحتواء التكاليف:
- ويقتصر تقديم خدمات الرعاية الصحية من وإلى من تحصلون عليه على مقدمي الخدمات الذين تفاوض معهم المكتب الأوروبي للبراءات على الخصومات.
- تقتصر خدمات الرعاية الصحية على الأمور الضرورية طبياً أو التي تجعل تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك أقل على المدى الطويل ، مثل الرعاية الوقائية .
كيف يعمل EPO للتأمين الصحي؟
ما الذي تحتاج إلى معرفته حول استخدام تأمينك الصحي EPT؟
تأكد من قراءة بوليصة التأمين الصحي الخاص بك بعناية فائقة. البقاء في الشبكة والحصول على التراخيص المسبقة عند الحاجة يمكن أن يوفر لك الكثير من المال. دعونا ننظر إلى أهم المفاهيم لفهمها.
متطلبات تقاسم التكاليف في المكتب الأوروبي للبراءات منخفضة
تقاسم التكاليف هو ممارسة تقوم فيها أنت وشركة التأمين الخاصة بك بدفع جزء من الخدمات وعادة ما يتم الاحتفاظ بها إلى الحد الأدنى مع EPO.
ويشمل ذلك الخصومات ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك . في الواقع ، لا تتطلب بعض المكاتب الممولة للبراءات أي خصم أو عملة معدنية على الإطلاق ، وتقتصر فقط على عملية سداد صغيرة في وقت الخدمة. وبسبب اقتسامها المنخفض للتكلفة والأقساط المنخفضة ، يعد EPO أحد أكثر خيارات التأمين الصحي اقتصادا.
يجب عليك استخدام موفر شبكة الاتصال
كل EPO لديه قائمة من مقدمي الرعاية الصحية تسمى شبكة مزود. تقدم هذه الشبكة كل نوع يمكن تخيله من خدمات الرعاية الصحية بما في ذلك الأطباء والمتخصصين والصيدليات والمستشفيات والمختبرات ومرافق الأشعة السينية ومعالجي النطق والأكسجين المنزلي وغير ذلك.
في خطة الصحة EPO ، يمكنك فقط الحصول على خدمات الرعاية الصحية من مزودي الشبكة . إذا حصلت على الرعاية خارج الشبكة ، فلن يدفع EPO مقابلها ؛ ستظل مضطراً لدفع الفاتورة بأكملها بنفسك قد يكون الحصول على رعاية خارج الشبكة بالخطأ خطأ مكلفًا جدًا عندما يكون لديك أمر إجباري.
وتقع على عاتقك في النهاية مسؤولية معرفة موفر الخدمة المتصل بالشبكة مع EPO الخاص بك. على سبيل المثال ، لا يمكنك أن تفترض أنه فقط لأن المختبر يقع أسفل القاعة من مكتب طبيب EPO الخاص بك ، فهو في الشبكة مع EPO الخاص بك. عليك أن تحقق. وبالمثل ، لا تفترض أن مرفق التصوير الذي قام بتصوير الماموجرام الخاص بك في العام الماضي لا يزال موجودًا في الشبكة مع EPO الخاص بك هذا العام.
شبكات موفر التغيير. إذا قمت بإجراء هذا الافتراض وكنت على خطأ ، سيكون عليك دفع فاتورة mammogram بأكملها بنفسك.
هناك ثلاثة استثناءات لمتطلبات الشبكة:
- إذا لم يكن لدى EPO موفر في الشبكة للخدمة المتخصصة التي تحتاجها. إذا حدث ذلك معك ، فقم بتقييم الرعاية المتخصصة خارج الشبكة باستخدام EPO. حافظ على EPO الخاص بك في الحلقة.
- إذا كنت في منتصف دورة معقدة من العلاج المتخصص عندما تصبح عضوا في المكتب الأوروبي للبراءات ، ولا يكون اختصاصيك جزءًا من المكتب الأوروبي للبراءات. سوف يقرر المكتب الأوروبي للبراءات (EPO) ما إذا كنت ستنهي دورة العلاج مع طبيبك الحالي على أساس كل حالة على حدة.
- لحالات الطوارئ الحقيقية. إذا كنت تعانين من سكتة دماغية أو نوبة قلبية أو أي حالة طوارئ أخرى ، فيجب عليك الذهاب إلى أقرب غرفة طوارئ ، سواء كان ذلك داخل الشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات أو لا. سيغطي معظم موظفي المكتب تكاليف الرعاية الطارئة المستلمة في أقرب مرفق خارج الشبكة كما لو كانت رعاية في الشبكة. إذا احتجت إلى دخول المستشفى من ER ، قد يطلب EPO الخاص بك من ER خارج الشبكة لنقلك إلى مستشفى داخل الشبكة للقبول.
لا يجب أن يكون لديك طبيب رعاية أولية
لن تتطلب خطة صحة EPO أن يكون لديك طبيب رعاية أولية (PCP) ، على الرغم من أن الحصول على PCP لا يزال فكرة جيدة.
أنت لا تحتاج إلى الإحالة لرؤية أخصائي
مع EPO لن تكون هناك حاجة للحصول على إحالة قبل رؤية متخصص. هذا يجعل من السهل رؤية متخصص منذ اتخاذك القرار بنفسك ، ولكن عليك أن تكون حذراً للغاية بحيث لا ترى سوى المتخصصين الذين هم داخل الشبكة مع EPO الخاص بك. من مزايا امتلاك موفر الرعاية الأولية (PCP) أنها غالباً ما تكون على دراية بالأخصائيين في مجتمعك ، ومعظم الأخصائيين لديهم اهتمامات خاصة ضمن تخصصهم ، على سبيل المثال ، قد يكون لبعض أطباء الأورام عامة اهتمام خاص بسرطان الثدي بينما قد يكون لدى آخر اهتمام خاص في سرطان الرئة.
سوف تكون مطلوبًا للحصول على ترخيص مسبق لخدمات باهظة الثمن
سيطلب منك المكتب الأوروبي للبراءات الحصول على إذن لبعض الخدمات ، خاصة تلك الأكثر تكلفة. إذا تطلبت خدمة معينة إجراء تفويض مسبق (إذن مسبق) وإذا لم تحصل عليها ، فيمكن أن يرفض EPO دفعها. في معظم الأوقات ، تكون الخدمات التي تتطلب تصريحًا اختيارية وليست خدمات طوارئ ، لذا لن يكون التأخير لمدة صغيرة مهددًا للحياة.
يساعد التفويض المسبق على تقليل تكاليفك من خلال التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الخدمات التي تحصل عليها. في خطط مثل صناديق المرضى التي تتطلب منك الحصول على طبيب رعاية أولية ، يكون موفر الرعاية الرئيسية مسؤول عن التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الخدمات التي تحصل عليها. بما أن EPO الخاص بك لا يتطلب منك امتلاك PCP ، فإنه يستخدم التفويض المسبق كآلية للوصول إلى الهدف نفسه: لا يقوم EPO إلا بدفع الأشياء الضرورية طبًا من الناحية الطبية.
تختلف خطط المنظمة الأوروبية للبراءات عن أنواع الخدمات التي يجب ترخيصها مسبقاً. معظمهم يحتاجون إلى تفويض مسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المقطعي ، والعقاقير الطبية المكلفة ، والعمليات الجراحية ، والمستشفيات ، والمعدات الطبية مثل الأكسجين المنزلي. يجب أن يخبرك ملخص المنافع والتغطية الخاص بمكتب EPO الخاص بك المزيد حول متطلبات التفويض المسبق ، ولكن يجب أن تتوقع أن يتم إجراء تفويض مسبق لأي خدمة مكلفة.
على الرغم من أن طبيبك قد يتطوع للحصول على ترخيص مسبق لك ، إلا أنه في النهاية يتحمل مسؤولية التأكد من حصولك على خدمة معتمدة مسبقًا قبل تلقي الرعاية الصحية. إذا لم تفعل ذلك ، فإن EPO له الحق في رفض دفع تكاليف الرعاية ، حتى لو كانت الرعاية ضرورية من الناحية الطبية وحصلت عليها من مزود خدمة داخل الشبكة.
يتطلب التفويض المسبق الوقت. في بعض الأحيان ، سيكون لديك إذن قبل أن تغادر مكتب الطبيب. عادة ، يستغرق الأمر بضعة أيام. في الحالات السيئة ، أو إذا كانت هناك مشكلة في التفويض ، فقد يستغرق الأمر أسابيع. اطلع على نصائحنا حول كيفية الحصول على الموافقة على طلب ترخيص مسبق .
ليس لديك ملف مطالبات
لا يتعين عليك أن تتعامل مع الفواتير ونماذج المطالبة عندما يكون لديك تأمين صحي من المكتب الأوروبي للبراءات لأن كل رعايتك يتم توفيرها داخل الشبكة. يقوم مقدم الرعاية الصحية الخاص بك في الشبكة بفاتورة خطة الرعاية الصحية EPO الخاصة بك مباشرة للحصول على الرعاية التي تتلقاها. سوف تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ المقتطع ، والمدفوعات ، والعملة.
الخط السفلي على EPO التأمين الصحي
لدى المكتب الأوروبي للبراءات بعض السمات المشتركة مع صناديق المرضى وبعض السمات المشتركة مع PPOs. على هذا النحو ، قد تفكر في أن يكون EPO سلالة متداخلة بين HMO و PPO. كثير من الناس يفضلون سهولة جدولة موعد مع أخصائي دون استشارة طبيب الرعاية الأولية. في الوقت نفسه ، يمكن أن يكون هذا تحديًا في بعض الأحيان حيث أنك تقتصر على متخصصين معينين في شبكتك. يتطلب امتلاك EPO أيضًا المشاركة بنشاط في تخطيط الخدمات أو الإجراءات الباهظة ، ويتركك مسؤولاً بشكل أساسي عن إكمال أي تراخيص مسبقة مطلوبة. وعموما ، فإن الجمع بين أقساطها المنخفضة وتقاسمها المنخفض للتكاليف ، يجعل المكتب فرصا جيدة لكثير من الناس. إذا كنت تجد ذلك محيرًا عندما تقارن بين خطط مختلفة ، تحقق من مقارنةنا بين صناديق المرضى ، ومكاتب المشتريات الشخصية ، والمكاتب. وخطط POS .
> المصدر:
> Healthcare.gov. خطة منظمة الخبراء الحصرية (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/