إن الوقاية السابقة للتعرض (أو PrEP) هي استراتيجية للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية حيث من المعروف أن الاستخدام اليومي للعقاقير المضادة للفيروسات القهقرية يقلل بشكل كبير من خطر إصابة الشخص بفيروس نقص المناعة البشرية. يعتبر النهج القائم على الأدلة جزءًا مهمًا من استراتيجية الوقاية الشاملة من فيروس نقص المناعة البشرية ، والتي تشمل الاستخدام المستمر المستمر للواقي الذكري وانخفاض عدد الشركاء الجنسيين.
لا يُقصد من PrEP أن يُستخدم في العزل.
منذ عام 2010 ، أظهرت سلسلة من التجارب السريرية واسعة النطاق أن برنامج الحد من الفقر يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ، والبالغين النشطين جنسياً ، ومستخدمي المخدرات بالحقن (IDUs). استجابةً للأدلة ، تم إصدار التوجيهات المؤقتة المستمرة من قبل المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض وحمايتها (CDC).
الأدلة في دعم PrEP
في عام 2010 ، فحصت دراسة iPrEx استخدام الـ PrEP من بين 2،499 من الرجال الذين يمارسون الجنس مع فيروس نقص المناعة البشرية. وجدت التجربة الكبيرة متعددة الأقطار أن الاستخدام اليومي الفموي لـ Truvada (tenofovir + emtricitabine) قلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بنسبة 44٪. بين 51 ٪ من المشاركين في التجارب مع مستويات يمكن كشفها من Truvada في الدم - وهذا يعني أولئك الذين أخذوا أدويتهم كما وجهت - تم تخفيض خطر الإصابة بنسبة 68 ٪.
بعد متابعة دراسة iPrEX ، تم تصميم عدد من التجارب السريرية لاستكشاف فعالية برنامج PrEP في الرجال والنساء غير المغيرين وغير المختلطين.
أول هذه الدراسة ، دراسة TDF2 في بوتسوانا ، وجدت أن الاستخدام اليومي الفموي لـ Truvada يقلل من خطر انتقال العدوى بنسبة 62٪.
في الوقت نفسه ، بحثت دراسة الشركاء في PrEP في كينيا وأوغندا عن استخدام نظامين مختلفين من الأدوية (Truvada لمجموعة واحدة و Tenofovir بمفردها للأخرى) في الأزواج المتغاير جنسياً ، حيث كان أحد الشريكين مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والآخر فيروس نقص المناعة البشرية -إيجابي.
عموما ، تم تخفيض المخاطر بنسبة 75 ٪ و 67 ٪ على التوالي.
في يونيو / حزيران 2013 ، حققت دراسة بانكوك تنوفوفير في مدى فعالية برنامج (PrEP) على 2413 متطوعاً متعاقداً معًا متطوعًا من عيادات علاج العقاقير في بانكوك. أظهرت نتائج التجربة أن جرعة فموية يومية من تروفادا قللت من خطر الإصابة بنسبة 49٪ بين الرجال والنساء في الدراسة. تمشيا مع البحوث السابقة ، كان المشاركون قادرين على الحفاظ على الالتزام المخدرات أقل 74 ٪ مثل أن تكون مصابة.
الدروس المستفادة من اثنين من فشل التجارب الابتدائية
وسط نجاح هذه الدراسات كان اثنان من إخفاقات التجارب التي حظيت بتغطية إعلامية كبيرة. وقد تم تصميم كلاهما لاستكشاف فعالية برنامج تطوير مهارات المرأة في النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية ، وهو النهج المتوخى لتمكين الإناث الضعيفة اجتماعيا.
ومما يبعث على الإحباط أن كل من دراسة FEM-PREP في كينيا وجنوب أفريقيا وتنزانيا ودراسة VOICE في جنوب أفريقيا وأوغندا وزيمبابوي توقفت عندما وجد الباحثون أن المشاركين في اختبار الـ PrEP الشفهي لم يتعرضوا لأي حماية ضد فيروس نقص المناعة البشرية. حددت اختبارات مراقبة الأدوية المؤقتة أن أقل من 40٪ من النساء يلتزمن بنظام الدواء اليومي ، مع أقل من 12٪ منهن يحتفظن بمستويات ثابتة من tenofovir طوال فترة التجربة.
لقد كان كل من دراسات FEM-PREP و VOICE التي تم تسليط الضوء عليها واحدة من التحديات الأساسية للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، وهي العلاقة غير المتلازمة بين الالتزام بالعقاقير وقدرة الفرد على تحقيق النتيجة المرجوة - في هذه الحالة ، الوقاية من العدوى.
في دراسة iPrEx ، على سبيل المثال ، وجد الباحثون أن المشاركين الذين تقل نسبة التزامهم عن 50٪ قد بلغوا 84٪ فرصة للإصابة. كان هذا في تناقض صارخ مع أولئك الذين تناولوا حبوبهم أكثر من 90٪ من الوقت ، حيث انخفض خطرهم إلى 32٪. يقدر المحققون أنه إذا أخذت نفس المجموعة كل حبة على النحو المبين ، سينخفض الخطر إلى 8٪ أو أقل.
حدد التحليل العشوائي في تحديد عدد من التجارب و / أو المعتقدات المشتركة التي من المحتمل أن تؤثر على الانضمام بين المشاركين في الدراسة. بينهم:
- 10٪ يخشون أن يعتقد آخرون أنهم مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية
- وقال 15 ٪ من قبل شخص لا تأخذ حبوب منع الحمل ، في كثير من الأحيان أحد أفراد الأسرة
- كان لدى 16٪ أشياء أخرى كثيرة تدعو للقلق
- وشعر 17٪ بأن حبوب منع الحمل كانت كبيرة للغاية
- 28٪ شعروا بانخفاض خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية
- اعتقد 32٪ أن الالتزام اليومي كان صعباً للغاية
هذه القضايا لا تعمل إلا على إبراز أهمية تقديم المشورة بشأن الالتزام ، وكذلك المراقبة المنتظمة للوضع الخاص بفيروس نقص المناعة البشرية ، وحالة الحمل ، والالتزام بالأدوية ، والآثار الجانبية ، والسلوكيات الخطرة لأي شخص يتم وضعه في برنامج (PrEP).
مخاوف وتحديات أخرى
بالإضافة إلى حواجز الالتزام ، عبّر البعض عن مخاوفهم بشأن التداعيات السلوكية لـ PREP - وتحديدًا ما إذا كان سيؤدي إلى مستويات أعلى من السلوكيات غير المحمية وغير ذلك من السلوكيات عالية الخطورة . الأدلة تشير إلى حد كبير أن هذا ليس هو الحال.
في 24 شهرًا ، أجريت تجربة عشوائية في سان فرانسيسكو وبوسطن وأتلانتا ، أظهر الخطر السلوكي بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال إما أن يظلوا أو يظلوا على حالهم دون تغيير بعد الشروع في تنفيذ برنامج الحد من الفقر. وشوهدت نتائج مماثلة في التحليل النوعي للمرأة على PREP في غانا.
في هذه الأثناء ، أثيرت مخاوف أخرى بشأن ظهور فيروس نقص المناعة البشرية المقاوم للأدوية بسبب استخدام فيروس نقص المناعة البشرية في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية دون علمهم. توحي النمذجة الرياضية المبكرة بأنه ، خلال فترة 10 سنوات في بيئة عالية الانتشار (مثل أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى) ، فإن حوالي 9٪ من المصابين الجدد قد يكتسبون مستوى معين من مقاومة الأدوية المنقولة بسبب الـ PrEP. تتراوح أفضل سيناريوهات الحالة / أسوأ الحالات من 2٪ إلى 40٪.
على النقيض من ذلك ، في إحدى الدول المتقدمة ، حددت إحدى الدراسات (التي تربط بين البيانات من منظمة الصحة العالمية التعاونية لفيروس نقص المناعة البشرية وقاعدة بيانات المقاومة للمخدرات في المملكة المتحدة) أن من المرجح أن يكون لمعدل الأثر الإيجابي "تأثير ضئيل" على انتشار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، ويعتبرون عمومًا مجموعة عالية المخاطر في العديد من البلدان المتقدمة.
توصيات PrEP
وقد أصدرت CDC توجيهات مؤقتة حول استخدام PrEP في الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، والناشطين جنسياً البالغين البالغين ، ومتعاطي المخدرات بالحقن. قبل بدء الـ PrEP ، يحدد الطبيب أولاً أهلية الشخص من خلال:
- إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لتأكيد حالة فيروس نقص المناعة البشرية
- اختبار العدوى إذا كان الشخص يعاني من أعراض الانقلاب الحاد الحاد ، أو تعرض للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في الشهر السابق (إما عن طريق الجنس غير الآمن أو الإبر المشتركة).
- تقييم ما إذا كان الشخص لديه مخاطر كبيرة ومستمرة و كبيرة من أجل الحصول على فيروس نقص المناعة البشرية.
- التأكيد على أن الشخص لديه إزالة الكرياتينين المقدرة بأكثر من 60 مل لكل دقيقة.
- فحص التهاب الكبد B (HBV) والأمراض المنقولة جنسيا .
بالإضافة إلى ذلك ، سيقوم الأطباء بتقييم ما إذا كانت المرأة إما حامل أو تنوي الحمل. في حين لم ترد أي تقارير عن تعرض الرضع المعرضين ل Truvada لأضرار ، لم يتم بعد تقييم سلامة الدواء بالكامل. ومع ذلك ، لا توصي مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها بأمراض النساء المصابات بالرضاعة الطبيعية.
عند تأكيد الأهلية ، سيتم وصف الشخص جرعة واحدة يوميًا من Truvada. بعد ذلك يتم تقديم المشورة للحد من المخاطر (بما في ذلك التوجيه الجنسي الآمن لمتعاطي المخدرات بالحقن لمنع العدوى من خلال الجنس غير الآمن).
بصفة عامة ، فإن الوصفة الطبية لا تزيد عن 90 يومًا ، وهي قابلة للتجديد فقط بعد أن يؤكد اختبار فيروس نقص المناعة البشرية أن الشخص يبقى سلبيًا.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب إجراء فحص روتيني للأمراض المنقولة جنسيًا مرتين سنويًا ، بالإضافة إلى اختبار الحمل للنساء. وينبغي أيضا مراقبة الكرياتينين في المصل وإزالة الكرياتينين ، من خلال المتابعة الأولى ومن ثم مرتين في السنة بعد ذلك.
> المصادر:
> جرانت ، ر. لاما ، ياء ؛ أندرسون ، ص. وآخرون. "الوقاية المسبقة من التعرض للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال." نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 30 ديسمبر 2010. 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen، M .؛ Kebaabetswe، P .؛ سميث ، د. وآخرون. "الاستخدام اليومي للفيروسات القهقرية للوقاية من العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية لدى صغار البالغين النشطين جنسياً في بوتسوانا: نتائج دراسة TDF2". المؤتمر الدولي السادس للجمعية العالمية لمكافحة مرض الإيدز والعلاج والوقاية منه. روما، إيطاليا؛ يوليو 2011 مجردة WELBC01.
> Baeten، J .؛ دونيل ، د. نداسي ، ب. وآخرون. "الوقاية من فيروسات النسخ العكسي للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال والنساء المتغاير الجنس". نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 2 أغسطس 2012 ؛ 367 (5): 399-410.
> Choopanya ، K.؛ مارتن ، م. Suntharasamai، P .؛ وآخرون. "الوقاية من فيروسات النسخ العكسي للعدوى بفيروس العوز المناعي البشري في متعاطي المخدرات عن طريق الحقن في بانكوك ، تايلاند (دراسة بانكوك تينوفوفير): تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ، المرحلة الثانية من العلاج الوهمي." المشرط. 15 يونيو 2013 ؛ 381 (9883): 2083-2090.
> فان دام ، إل. كورنيلي ، أ. أحمد ، ك. وآخرون. "الوقاية السابقة للوقاية من العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية بين النساء الأفريقيات." نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 2 أغسطس 2012 ؛ 367 (5): 411-422.
> شبكة التجارب ميكروباتيسيد. "بيان MTN بشأن قرار التوقف عن استخدام أقراص Tenofovir عن طريق الفم في VOICE ، وهي دراسة رئيسية للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية في النساء." البيان الصحفي الصادر في 28 سبتمبر 2011.
> ليو ، أ. Vittinghoff، E .؛ Chillag، K .؛ وآخرون. "السلوك الجنسي الخطر بين الرجال غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) يشاركون في تجربة عشوائية للوقاية السابقة للتعرض في Tenofovir (PrEP) في الولايات المتحدة." مجلة متلازمة نقص المناعة المكتسبة. طبعة على الانترنت 11 مارس 2013 ؛ دوى: 10.1097.
> ضيف ، G. شاتوك ، د. جونسون ، إل. وآخرون. "التغيرات في السلوك الجنسي الخطر بين المشاركين في تجربة الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية." الأمراض المنقولة جنسيا. ديسمبر 2008 ، 35 (12): 1002-1008.
> عباس ، يو. غطاء محرك السيارة ، G. Wetzel ، A. وآخرون. "العوامل المؤثرة على ظهور وانتشار مقاومة فيروس نقص المناعة البشرية للأدوية الناشئة عن بدء العلاج الوقائي لما قبل التعرض للفيروسات القهقرية (PREP)". بلوس واحد. 15 أبريل 2011 ؛ 9 (4): e18165.
> Dolling، D .؛ فيليبس ، أ. Delpech، V.؛ وآخرون. "تقييم مدى المقاومة المحتملة للوقاية من التعرض قبل التعرض للعدوى داخل مجموعة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية HIV-1 بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال." طب فيروس نقص المناعة البشرية. مايو 2012 13 (5): 309-314.
> المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). "التوجيه المؤقت لمقدمي الرعاية الصحية الذين يختارون تقديم الوقاية السابقة للوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في الرجال البالغين الذين يمارسون الجنس مع الرجال والذين يكونون عرضة لخطر كبير للاكتساب الجنسي لفيروس نقص المناعة البشرية". المراضة والوفيات التقرير الأسبوعي (MMWR). 28 يناير 2011 ؛ 60 (03): 65-68.
> المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). "التوجيه المؤقت للأطباء الذين يفكرون في استخدام الوقاية السابقة للوقاية من العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية في البالغين الناشطين جنسياً". المراضة والوفيات التقرير الأسبوعي (MMWR). 10 أغسطس 2012 ؛ 61 (31): 586-589.
> المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). "تحديث للتوجيه المؤقت للوقاية من التعرض المسبق (PrEP) للوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية: PrEP لمستخدمي المخدرات عن طريق الحقن". المراضة والوفيات التقرير الأسبوعي (MMWR). 14 يوليو 2013 ؛ 62 (23): 463-465.
> كورنيلي ، أ. بيري ، ب. Agot، K .؛ وآخرون. "الميسرات من الانضمام إلى دراسة حبوب منع الحمل في FEM-PREP التجارب السريرية." بلوس | احدة. 13 أبريل 2015 ؛ 10 (4): e0125458.