تأتي خطط مزايا الرعاية الطبية في أربعة أنواع أساسية
تقدم خطط Medicare Advantages أو Medicare Part C للمستفيدين من الرعاية الطبية بديلاً عن الرعاية الطبية التقليدية. تسمح هذه الخطط للمرضى باختيار خطة يمكنها توفير المرونة التي يحتاجون إليها لتناسب احتياجاتهم الخاصة. قد يكون هذا الأمر جذابًا نظرًا لأن العديد من المستفيدين من برنامج Medicare هم على دخل ثابت.
مزايا برنامج Medicare الفوائد المغطاة
يجب أن تتبع شركات خطة Medicare Advantage نفس مجموعة القواعد التي تحكم برنامج Medicare. تعاقد Medicare مع مؤسسات عامة أو خاصة لتوفير مجموعة متنوعة من خيارات التغطية الصحية التي تغطي نفس المنافع التي يغطيها الجزء 2 من الرعاية الطبية والجزء باء.
- ﻳُﻄﻠﻖ ﻋﻠﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻟﺠﺰء A اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﻷﻧﻪ ﻳﺴﺎﻋﺪ ﻓﻲ دﻓﻊ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻠﻘﺎهﺎ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻓﻲ إﻃﺎر اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﻟﻠﻤﺴﺘﺸﻔﻴﺎت ، وﻣﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﻮﺻﻮل اﻟﺤﺮج ، وﻣﺮﻓﻖ اﻟﺘﻤﺮﻳﺾ اﻟﻤﺎهﺮ (SNF) ، واﻟﻤﻌﻮدة ، واﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ اﻟﻤﻨﺰﻟﻴﺔ.
- Medicare الجزء (ب) هو جزء من الرعاية الطبية يسمى التأمين الطبي. يعتبر هذا الجزء من الرعاية الطبية إختياريًا للمرضى بمجرد بلوغهم سن 65 عامًا ، ويتم تحصيل قسط شهري لهم. يغطي الجزء ب معظم الخدمات التي لا يغطيها الجزء أ.
أنواع خطط مزايا Medicare - الجزء C
هناك أربعة أنواع مختلفة من خطط Medicare Advantage التي يمكن للمستفيدين الاختيار منها. هذه تختلف في كيفية الحصول على مدفوعات مقدمي الخدمات ، وكذلك copays وغيرها من المتطلبات للمرضى.
1. منظمة الصيانة الصحية أو خطط HMO
خطط Medicare HMO تعمل بطريقة مماثلة خطط الرعاية الصحية المدارة. السمة التي تبرز أكثر مع خطة HMO هي طريقة الدفع على رأس المال. يتلقى المكتب الطبي دفعة شهرية ثابتة لكل مريض. يبقى هذا المبلغ على حاله بغض النظر عن عدد الزيارات التي يتلقاها المريض ، أو تكاليف النفقات المتكبدة ، أو حتى عندما لا يتلقون الرعاية على الإطلاق. الخصائص الأخرى لـ HMO هي:
- يقتصر على مقدمي في الشبكة إلا في حالات الطوارئ
- مطلوبة الإحالات لرؤية اختصاصي
- مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
- لا يملك الأعضاء أي مبالغ اقتطاع وأقل تكلفة
2. منظمة موفر المفضلة أو خطط PPO
ﺗﺗﺷﺎﺑﮫ ﺧطط Medicare PPO ﻣﻊ ﺧطط PPO ﻟﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﻣدارة. تدفع PPOs بطريقة الرسوم مقابل الخدمة. يتم دفع زيارات المكاتب ، أو الفحوصات المعملية ، أو الأشعة السينية ، أو غيرها من الخدمات بشكل فردي وفقًا لجدول الرسوم. تسمح طريقة الدفع هذه للمكتب الطبي بتلقي الحد الأقصى للسداد لكل حلقة من الرعاية. بعض الخصائص هي:
- يُسمح بمزودي الخدمات داخل وخارج الشبكة ، ولكن يدفع المرضى أقل عندما يستخدم مقدمو الخدمات داخل الشبكة
- لا توجد إحالات مطلوبة لرؤية اختصاصي
- مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
- الأعضاء قد تكون مسؤولة عن الخصومات ، copays ، و coinsurance
- توفر مزايا إضافية مقارنةً بالرعاية الطبية التقليدية مقابل تكلفة إضافية
- يتضمن الحد الأقصى السنوي من الجيب
3. الرسوم الخاصة مقابل الخدمات أو خطط PFFS
إن أهم شيء يجب معرفته عن خطط الرعاية الصحية الطبية (PFFS) هو أنها تسمح لمزودي الخدمات "بموازنة الفاتورة" بنسبة تصل إلى 15 في المائة على مبلغ دفع الخطة للخدمة. تعمل خطط PFFS بشكل مشابه لخطط التعويض.
تدفع خطط التأمين للتعويضات المدفوعات إلى المكتب الطبي بناءً على نموذج الرسوم مقابل الخدمة. في الرسوم مقابل الخدمة ، يتم دفع المبلغ المحدد لكل مكتب أو وحدة من الخدمات المقدمة للمكتب الطبي. يتم دفع زيارات المكاتب ، أو الفحوصات المعملية ، أو الأشعة السينية ، أو غيرها من الخدمات بشكل فردي وفقًا لجدول الرسوم. تسمح طريقة الدفع هذه للمكتب الطبي بتلقي الحد الأقصى للسداد لكل حلقة من الرعاية.
4. خطط الاحتياجات الخاصة أو SNP
توجه خطط الرعاية الطبية الخاصة نحو المستفيدين الذين يعيشون مع بعض الأمراض المزمنة أو الأمراض أو الأمراض. تقتصر الفوائد على المرضى الذين:
- هل لديك حالة معينة مزمنة أو تعطيل مثل فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، ومرض السكري ، وظروف الصحة العقلية ، وفشل القلب الاحتقاني (CHF) ، على سبيل المثال لا الحصر
- العيش في دار لرعاية المسنين أو تلقي الرعاية في المنزل
- تلقي كل من فوائد الرعاية الطبية و Medicaid
الناقلون
أحيانًا يتم الخلط بين خطط Medicare Advantage وخطط الرعاية المدارة من قبل موظفي المكتب الطبي. يتم تقديم العديد من هذه الخطط من خلال شركات التأمين الصحي الكبرى مثل:
- إيتنا
- الرابطة
- الرعاية الصحية المتحدة
- بلو كروس بلو شيلد
- رعاية جيدة
من المهم أن تكون على علم بخطط Medicare Advantage في منطقتك وكيفية تقديم المطالبات من أجل منع الدفع المتأخر.