تغييرات إصلاح الرعاية الصحية تكون تشريعية أو تنفيذية أو كلاهما؟
في 20 يناير ، بعد ساعات من تنصيبه ، وقع الرئيس ترامب أمرا تنفيذيا يهدف إلى "التقليل من العبء الاقتصادي لقانون الرعاية بأسعار معقولة". ويشير الأمر التنفيذي إلى أن إدارة ترامب تسعى إلى إلغاء قانون ACA ، لكن في الوقت نفسه ، يريد ترامب من الوكالات الفيدرالية أن تكون مرنة ومتسعة بقدر الإمكان في تطبيق أحكام قانون ACA.
يتم توجيه الوكالات الفيدرالية إلى "التنازل عن ، أو تأجيل ، أو منح الإعفاءات من ، أو تأخير تنفيذ" أي من أحكام قانون ACA الذي يضع عبئًا ماليًا أو تنظيميًا على الولايات أو على "الأفراد والأسر ومقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي والمرضى والمتلقين من خدمات الرعاية الصحية ، أو مشتري التأمين الصحي ، أو صناع الأجهزة الطبية ، أو المنتجات ، أو الأدوية "- أيًا كان شخصًا مشتركًا في نظام الرعاية الصحية.
بالإضافة إلى ذلك ، يأمر الأمر التنفيذي الوكالات الفيدرالية "بتوفير قدر أكبر من المرونة" للدول التي ترغب في تنفيذ برامج الرعاية الصحية الفريدة الخاصة بها وإصلاح الرعاية الصحية.
ماذا يعني كل هذا؟
على الرغم من أن ACA بحدود ألف صفحة تقريبًا ، هناك عدة آلاف من الصفحات من اللوائح الفيدرالية - معظمها من CMS / HHS و IRS - التي قامت بتفسير وتوضيح أجزاء مختلفة من القانون ، وخلقت التوجيهات عند الحاجة إليها.
بعض أجزاء اتفاقية مكافحة الإغراق - مثل تفاصيل الإعفاء من المشقة ، وخصوصيات ما يعتبر رعاية وقائية - تم طلبها لمزيد من اللوائح الفيدرالية لوضع التفاصيل بعد الحقيقة (على سبيل المثال ، هذا هو السبب في أن الرعاية الوقائية الخاصة بالنساء لم يتم فرزها حتى عام 2011 ، على الرغم من حقيقة أن ACA صدر في عام 2010).
تغيير ACA نفسه يتطلب عمل الكونغرس. لكن تغيير الأنظمة التي طبقتها الوكالات الفيدرالية يتطلب فقط لوائح فيدرالية جديدة. ولكنها ليست بسيطة مثل ضربة القلم. ينظم قانون الإجراءات الإدارية ، المعمول به منذ أربعينيات القرن العشرين ، كيفية إصدار الوكالات الفيدرالية للقواعد.
بالنسبة لقواعد HHS ، يتم نشر مسودة القاعدة ، ومن ثم هناك فترة تعليق عام مطلوبة. في نهاية فترة التعليق العام ، تتخذ HHS قرارات استنادًا إلى التعليقات العامة ثم تنشر اللوائح النهائية ، بما في ذلك تفاصيل حول التعليقات التي تلقتها واستجاباتها لهذه التعليقات. لذلك لا تحدث اللوائح الجديدة بين عشية وضحاها (على الرغم من أنه من الجدير بالذكر أن الطريقة التي يتم بها التعامل مع عملية وضع القواعد قد تتغير أيضًا تحت إدارة ترامب).
ولكن في الأساس ، فإن إدارة ترامب تقول للوكالات الفيدرالية لتكون متساهلة قدر الإمكان في إنفاذ أحكام ACA التي تؤدي إلى فرض ضرائب أو عقوبات أو أعباء أخرى. والقضايا الرئيسية التي تم التركيز عليها مع هذا الأمر التنفيذي هي التفويض الفردي والمرونة للدول للتعامل مع إصلاح نظام الرعاية الصحية بطريقة خاصة بالولاية.
الانتداب الفردي
تتطلب الولاية الفردية من معظم الأمريكيين الحفاظ على تغطية التأمين الصحي أو مواجهة عقوبة عند تقديمهم لإقراراتهم الضريبية.
لكن هناك العديد من الاستثناءات للولاية . وبعضها معرَّف بوضوح في نصوص ACA ، لكن البعض الآخر - خصوصًا ، خصوصيات ما يؤهله كإعفاء من المشقة - قد غادر إلى HHS لتحديده.
في ظل إدارة ترامب ، يمكن أن تختار وزارة الصحة والخدمات الإنسانية توسيع نطاق الأهلية للحصول على إعفاء من المشقة ، مما يسمح بدخول عدد أكبر من الأشخاص غير المؤمَّن عليهم دون مواجهة عقوبة ضريبية للقيام بذلك (وبالطبع ، يعتبر عدم التأمين غير المؤمن مخاطرة كبيرة تتجاوز عقوبة ضريبية ؛ إذا كنت غير مؤمن وتحتاج إلى رعاية طبية ، فأنت وحدك من أجل الفواتير الطبية ، وقد لا تتمكن من الحصول على الرعاية على الإطلاق بما يتجاوز التقييم / الاستقرار الأساسي الذي يطلب من غرف الطوارئ توفيره ).
إذا ألغيت الولاية الفردية ( عن طريق التشريع ) أو استرخيت (من خلال إجراءات تنظيمية ناشئة عن الأمر التنفيذي) في المستقبل القريب ، فإن سوق التأمين الصحي الفردية يمكن أن تزعزع الاستقرار . من المحتمل أن ترتفع الأسعار بحدة لعام 2018 ، ومن المحتمل أن يختار عدد أكبر من شركات الطيران الخروج من السوق الفردية بشكل كامل.
لكن إلغاء أو تخفيف الولاية الفردية في وقت مبكر من ولاية ترامب سوف يفي بجزء من وعد الحملة الذي قطعه للتخلص من ACA (Obamacare) ، وسوف يناشد الناس الذين لا يحبون التفويض الفردي. للتوضيح ، على الرغم من أن التفويض الفردي هو بالتأكيد أحد الأحكام الأقل شعبية في ACA ، فهو جزء أساسي من نظام التأمين الصحي الذي يوفر تغطية للظروف الموجودة مسبقًا ، والتي تتطلبها ACA أيضًا. لا يمكنك الحصول على تغطية للظروف الموجودة مسبقًا دون أي وسيلة لضمان بقاء الأشخاص مغطيين عندما يكونون أصحاء ، بدلاً من الانتظار حتى يكونوا مرضى للتسجيل.
مرونة الدولة في إصلاح الرعاية الصحية
تتمتع الدول بالفعل ببعض المرونة بموجب قانون ACA: التنازلات 1332 تسمح للدول باتخاذ نهج مبتكر لتنفيذ اتفاقية ACA ، طالما أنها تلتزم بمجموعة متنوعة من المبادئ التوجيهية المنصوص عليها في ACA. منحت هاواي مؤخرًا إعفاءًا من 1332 يسمح للدولة بتجنب تبادل التأمين الصحي للشركات الصغيرة ، لأن هاواي لديها بالفعل نظام تأمين صحي قوي برعاية صاحب العمل بتكليف من الولاية.
واستخدمت عدة ولايات 1115 إعفاءات لتنفيذ توسع برنامج Medicaid مع تعديلات تختلف عن التوسع في Medicaid المدعو في ACA. لكن في ظل إدارة أوباما ، رفضت CMS السماح ببعض الأحكام ذات الميول المحافظة التي تم طلبها في 1115 اقتراح تنازل.
على سبيل المثال ، اقترحت عدة ولايات اشتراط عمل للكبار القادرين على العمل لكي يكونوا مؤهلين لتوسيع برنامج Medicaid (بمعنى أنه يجب عليهم العمل ، أو المشاركة بنشاط في البحث عن عمل ، في المدرسة / التدريب الوظيفي ، أو رعاية الأطفال المعالين في أجل الحصول على مزايا Medicaid). وفي كل حالة ، رفضت CMS مقترحات كهذه ، ولم تسمح فقط بإدراج برامج تدريبية تطوعية. ولكن في ظل إدارة ترامب ، كان بإمكاننا أن نرى الدول تختار توسيع برنامج Medicaid (وبالتالي الحصول على تمويل فيدرالي إضافي لبرنامج Medicaid الحكومي) مع متطلبات العمل المعتمدة من CMS.
هذا مثال واحد فقط؛ هناك العديد من جوانب إصلاح الرعاية الصحية التي اشتبكت فيها المجالس التشريعية في الولايات الجمهورية مع إدارة أوباما ، وأعطاهما أمر ترامب التنفيذي مسارًا واضحًا لتنفيذ الإصلاحات بطريقته الخاصة. أقرّ مجلس النواب في ولاية مينيسوتا تشريعاً في كانون الثاني / يناير 2017 يسمح لشركات التأمين الصحي ببيع الخطط دون وجود مجموعة متنوعة من المنافع المغطاة التي تندرج حالياً تحت مظلة الفوائد الصحية الأساسية المقررة. لكن مجلس الشيوخ في مينيسوتا رفض ذلك الجزء من التشريع ، ولم يتم تنفيذه. ولكن إذا تم سن تشريع مماثل من قبل الدول الأخرى للمضي قدمًا (بافتراض أن قانون ACA نفسه لم يتم إلغاؤه) فإن الولايات ستحتاج إلى 1332 تنازلاً لتنفيذها. لم تكن إدارة أوباما قد منحت مثل هذا التنازل ، لكن إدارة ترامب من المرجح أن تفعل ذلك.
تجدر الإشارة هنا إلى أنه من المحتمل أن يتغير هيكل برنامج ميديكيد نفسه في ظل إدارة ترامب مع تشريع استبدال ACA في نهاية المطاف. ويضغط المشرعون الجمهوريون لتحويل البرنامج إلى حظر المنح أو نصيب الفرد من المخصصات ، بدلاً من التزام المطابقة الحالي المفتوح الذي تستخدمه الحكومة الفيدرالية لتمويل برنامج Medicaid.
ماذا حدث بعد ذلك؟
ما زال كل شيء تقريبا في الهواء من حيث مستقبل إصلاح نظام الرعاية الصحية. يتم حاليًا صياغة تشريع إلغاء ACA من قِبل أربع لجان تابعة للكونغرس. لم يتوحد المشرعون بعد حول بديل ، على الرغم من وجود العديد من المقترحات على الطاولة (بما في ذلك بعض المقترحات التي تم طرحها حديثًا في الجلسة التشريعية لعام 2017 ، مثل مشروع قانون Cassidy-Collins).
كانت المعلومات الواردة من إدارة ترامب شحيحة نوعًا ما ومتضاربة نوعًا ما من حيث كيفية تنفيذ الأمر التنفيذي ، ولكن الآن بعد تأكيد معظم ترشيحات مجلس الوزراء في ترامب ، يمكن اتخاذ إجراء تنظيمي متعلق بالأمر التنفيذي.
وستتولى بعض الدول الأمور بنفسها ، حيث تمرر القوانين لإبقاء بعض جوانب اتفاقية قانون مكافحة الفساد سارية المفعول بغض النظر عن التغييرات على المستوى الفيدرالي. على سبيل المثال ، في اليوم التالي لتوقيع ترامب على الأمر التنفيذي ، أعلنت نيويورك عن لوائح حكومية لحماية الوصول إلى وسائل منع الحمل بدون تكلفة والإجهاض الضروري طبياً على الخطط الصحية التي تنظمها الدولة.
في الوقت الحالي ، لم يتغير شيء بشأن التأمين الصحي الخاص بك أو القواعد التي تحكم التأمين الصحي. لا تزال ACA في مكانها ، ولا يزال عليك الحفاظ على التغطية ، ولا تستطيع الخطط الصحية استخدام التأمين الطبي أو استبعاد التغطية للشروط الموجودة مسبقًا ، كما أن الإعانات المدفوعة (مثل أرصدة الضريبة المتميزة) لا تزال متاحة في البورصة لمساعدتك في تحمل تكاليف التغطية.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، مركز المعلومات الاستهلاكية ومراقبة التأمين. القسم 1332: إعفاءات الدولة للابتكار.
> كلية الحقوق بجامعة كورنيل ، معهد المعلومات القانونية. 5 الإجراءات الإدارية لقانون الولايات المتحدة.
> HealthCare.gov. قراءة قانون الرعاية بأسعار معقولة. النص الكامل لقانون الرعاية المكلفة والمصالحة.
> Medicaid.gov. حول القسم 1115 الإعفاءات.
> البيت الأبيض ، مكتب السكرتير الصحفي. الأمر التنفيذي للتقليل من العبء الاقتصادي لقانون الرعاية الميسرة.