مساعدة عند عدم وجود مقدمي خدمات مؤهلين داخل الشبكة أو مؤهلين
استثناء الفجوة في الشبكة هو أداة تستخدمها شركات التأمين الصحي للتعويض عن الفجوات في شبكتها من مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين. عندما تمنحك شركة تأمينك الصحي استثناءً في الفجوة في الشبكة ، يُعرف أيضًا باسم استثناء الفجوة السريري ، فإنه يسمح لك بالحصول على الرعاية الصحية من مزود خارج الشبكة مع دفع رسوم مشاركة أقل في الشبكة.
ما يفعله استثناء شبكة الفجوة
بدون استثناء فجوة الشبكة ، عندما ترى موفرًا خارج الشبكة ، ستدفع أكثر مما كنت ستدفعه إذا كنت قد استخدمت مزودًا داخل الشبكة. إذا كان لديك أحد صناديق المرضى أو المكتب الأوروبي للبراءات ، فإن خطتك الصحية لن تدفع سنتًا واحدًا من تكلفة رعايةك خارج الشبكة ما لم تحصل على استثناء في شبكة الاتصال. إذا كان لديك خطة PPO أو POS ، فسوف تساعدك خطة الرعاية الصحية على دفع تكاليف الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة. ومع ذلك ، ستكون المبالغ القابلة للاقتطاع ، والتأمين المشترك ، وعمليات الدفع أكبر بشكل ملحوظ عند استخدام موفر خدمة خارج الشبكة عن استخدامك لموفر خدمة داخل الشبكة.
إن طلب استثناء فجوة في الشبكة من شركة التأمين الصحي الخاص بك يطلب رسميًا من شركة التأمين تغطية الرعاية التي تحصل عليها من مقدم الخدمة خارج الشبكة بمعدل الشبكة . إذا قامت شركة التأمين الخاصة بك بمنح استثناء الفجوة في الشبكة ، فسوف تدفع مبلغًا أقل في الشبكة قابلًا للخصم أو كوبايري أو عملة مشتركة لهذه الرعاية الخاصة خارج الشبكة.
لماذا يمكن استثناء شبكة الفجوة مساعدة
أولاً ، يجب أن تدرك أن خطتك الصحية لن تكون متحمسة لمنح استثناء فجوة في الشبكة. إنه عمل إضافي لهم ، وقد ينتهي بهم الأمر باهظًا بالنسبة لهم أيضًا. ومع ذلك ، إذا لم يكن لدى الخطة الصحية مقدم خدمة داخل الشبكة موجود في منطقتك أو إذا كان هذا المزود غير قادر على توفير خدمة الرعاية الصحية التي تحتاجها ، فمن غير العدل أن تدفع تكلفة مشاركة أعلى لمجرد أن خطة الرعاية الصحية ليس لديها شبكة موفر قوية بما فيه الكفاية.
لذلك ، يمكن لشركات التأمين منح استثناء فجوة في الشبكة للسماح لك بالحصول على الرعاية التي تحتاجها من مزود خارج الشبكة دون دفع أكثر مما يجب عليك دفعه.
أسباب قد تحصل على استثناء الفجوة الشبكة
من غير المحتمل أن يتم منحك استثناءً لشبكة الاتصال ما لم يكن ما يلي صحيحًا:
- الرعاية التي تطلبها هي منفعة مغطاة وضرورية من الناحية الطبية .
- لا يوجد مزود داخل الشبكة قادر على توفير الخدمة التي تحتاجها على مسافة معقولة. كل خطة صحية تحدد لنفسها المسافة المعقولة. في بعض الخطط الصحية ، قد يكون 50 ميلاً. في حالات أخرى ، قد تكون المسافة أكبر أو أصغر.
إذا كان وضعك يلائم المتطلبات المذكورة أعلاه وقمت بتحديد موفر خدمة خارج الشبكة يلبي جميع احتياجاتك ، فيمكنك تقديم طلب إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لاستثناء فجوة في الشبكة. في بعض الحالات ، قد يكون مقدم الخدمة خارج الشبكة مستعدًا للقيام بذلك نيابة عنك ؛ في حالات أخرى ، سيكون عليك القيام بذلك بنفسك.
يجب أن تسأل عن استثناء فجوة الشبكة قبل الحصول على الرعاية . إذا انتظرت حتى بعد حصولك على الرعاية ، فسوف تعالج خطتك الصحية المطالبة بأنها خارج الشبكة وستدفع المزيد.
استثناء Gaps شبكة فقط يغطي خدمة معينة واحدة
لا يمنحك استثناء الفجوة في الشبكة بلانشًا تفصيليًا لمعرفة موفر خدمة خارج الشبكة لأي خدمة ترغب فيها ، في أي وقت ترغب فيه.
وبدلاً من ذلك ، عندما يمنح المؤمِّن استثناءً من الفجوة في الشبكة ، فإن الاستثناء يغطي عادةً خدمة واحدة فقط يقدمها مزود معين خارج الشبكة خلال إطار زمني محدود.
ما ستحتاجه لطلب الاستثناء الخاص بك
المعلومات التي ستحتاج إليها في متناول اليد عند طلب استثناء فجوة شبكة ما يلي:
- رمز CPT أو HCPCS الذي يصف خدمة أو إجراء الرعاية الصحية الذي تحتاجه.
- رمز ICD-10 يصف تشخيصك.
- معلومات الاتصال بموفر شبكة الاتصال خارج الشبكة.
- نطاق زمني تتوقع خلاله استلام الخدمة المطلوبة. على سبيل المثال ، من 1 فبراير 2018 إلى 31 يوليو 2018.
- أسماء أي مزوّدين داخل الشبكة من نفس التخصص داخل منطقتك الجغرافية مع توضيح سبب عدم قدرة هذا الموفر داخل الشبكة على أداء الخدمة.
للتأكد من أن استثناء فجوة الشبكة يتضمن الخدمات التي تحتاجها ، احصل على رموز CPT ورموز HCPCS ورموز ICD-10 من موفر الخدمة خارج الشبكة. إذا كان هذا صعبًا لأنك لم تحدد موعدًا مع ذلك الموفر بعد ، فقد يتمكن الطبيب الذي أحالتك من تزويدك بالرموز الطبية المطلوبة.
شرح لماذا لا يقوم مزود الشبكة الخاص بك بقطعها
إذا كان هناك موفرون في الشبكة يتمتعون بنفس التخصص الذي يقدمه موفر الخدمة خارج الشبكة الذي تطلبه لاستثناء فجوة الشبكة ، فستحتاج إلى أن تشرح لشركة التأمين الصحي الخاصة بك لماذا لا يمكنك استخدام الشبكة الداخلية مزود.
وهنا مثال على ذلك. لنفترض أنك بحاجة إلى جراحة أذن وأنك تطلب استثناءً من فجوة الشبكة لتغطية طبيب الأنف والأذن والحنجرة خارج الشبكة الذي يجري الجراحة. ومع ذلك ، هناك أخصائي في طب الأنف والأذن داخل الشبكة في منطقتك الجغرافية. إن أخصائي الأنف والأذن والحنجرة داخل الشبكة هو من كبار السن ، وله هزة يد ، وبالتالي لم يعد يقوم بإجراء عملية جراحية. إذا لم تكن سباقاً في شرح خطة صحتك لما لا يستطيع أخصائي الأذن والأنف والحنجرة في الشبكة توفير الخدمة التي تحتاجها ، فمن المحتمل أن يتم رفض طلبك.
ماذا تفعل إذا تم رفض طلبك
لا تستسلم حتى إذا تم رفض طلبك. اتصل بشركة تأمينك الصحي لمعرفة السبب. في بعض الأحيان ، يتم رفض الطلبات لسبب بسيط مثل:
- لم تتمكن شركة التأمين من الاتصال بمكتب مزود الخدمة خارج الشبكة.
- تعتقد شركة التأمين أن هناك مزودي خدمات في الشبكة قادرين على تقديم نفس الخدمة.
- لا تملك شركة التأمين عنوانك الصحيح ، وبالتالي تعتقد أنك تعيش بالقرب من مزودي الشبكة أكثر مما تفعل.
كل هذه الأخطاء يمكن إزالتها. عندما تفهم سبب رفض الطلب ، يمكنك إما تقديم التماس بشأن هذا القرار أو إرسال طلب جديد تمامًا يتضمن معلومات إضافية لتعزيز طلبك.