تؤدي الأدوية الفعالة لعلاج فقدان العظام إلى زيادة كثافة العظام وتقليل خطر الإصابة بالكسور لدى الأشخاص المصابين بهشاشة العظام وغيرها من الحالات. ماذا تريد أن تعرف عن هذه العلاجات؟
فهم مرض هشاشة العظام
هشاشة العظام هي حالة شائعة تشمل العظام التي أصبحت ضعيفة وهشة. يشار إليها أحيانا باسم "مرض العظام الهش ،" تضعف هشاشة العظام العظام بحيث يمكن أن تحدث الكسور بسهولة أكبر بكثير.
هذه الكسور لا تؤدي فقط إلى الإعاقة ونوعية حياة منخفضة ولكنها هي السبب الرئيسي للمرض والوفاة مع تقدم السن.
لا يُعتبر ترقق العظام مرضًا ، ولكنه يقع على نطاق فقدان العظام. هذا أسهل وصفًا بالنسبة إلى درجات T في اختبار كثافة العظام ، حيث تتم مقارنة كثافة عظامك مع شخص بالغ سليم. في هذا الاختبار ، تعتبر درجة T التي تبلغ -1.0 أو أعلى طبيعية. تشير الدرجة -2.5 أو أقل إلى هشاشة العظام. توجد حالات ترقق العظام إذا كانت درجة T أعلى من -2.5 ولكنها أقل من -1.0. (بالنسبة للأشخاص المهتمين ، يشير كل رقم إلى تغيير في الانحراف المعياري).
بالنسبة لأولئك الذين لديهم هشاشة العظام ، ونحن محظوظون لأن لدينا عدة فئات من الأدوية التي قد تحسن كثافة العظام وتقليل خطر الكسر. في حين لا يعتبر هشاشة العظام مرضًا ، قد يرغب الأشخاص المصابون بضعف العظام الذين يزداد خطر الإصابة بهشاشة العظام أو الكسور في التفكير في تناول الأدوية أيضًا.
عندما تستخدم لعلاج هشاشة العظام ، فإن جرعات بعض هذه الأدوية (ولكن ليس كلها) أقل من تلك المستخدمة لترقق العظام.
اختبار ل Osteopenia و / أو هشاشة العظام
يتعلم بعض الناس أن لديهم هشاشة العظام بعد تعرضهم لكسر. قد يتعرض أي شخص لكسر ، ولكن الكسور التي تحدث في العظام المصابة بهشاشة العظام تحدث عادةً مع صدمة أقل.
على سبيل المثال ، قد يحافظ الصبي المراهق الصحي على كسر في الورك في حادث سيارة خطير. وبدلا من ذلك ، قد يعاني رجل مسن مصاب بهشاشة العظام من نفس الكسر بسبب السقوط الخفيف.
هناك طريقة أخرى لتحديد ما إذا كنت قد عانت من فقدان العظام أم لا هو إجراء اختبار كثافة العظام . الاختبار الذي يتم في أغلب الأحيان هو اختبار قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج الطاقة أو مسح DEXA. من المستحسن الآن أن يتم اختبار جميع النساء فوق سن 65 وجميع الرجال فوق سن 70. يجب اختبار الأشخاص الآخرين الذين لديهم عوامل خطر الإصابة بهشاشة العظام في وقت سابق.
فئات الأدوية
هناك عدة أنواع مختلفة من الأدوية التي يمكن استخدامها في علاج هشاشة العظام اعتمادًا على سبب فقدان العظام والعوامل الأخرى. هذه الأدوية تعمل بطرق مختلفة لبناء العظام أو منع فقدان العظام. تلك المستخدمة في السرطان قد تمنع حتى الانبثاث العظام (انتشار السرطان للعظام) لبعض الناس. هذه الفئات من الأدوية تشمل:
- البايفوسفونيت
- انتقائية مستقبلات هرمون الاستروجين (SERMS)
- العلاج بالهرمونات البديلة (الاستروجين)
- الكالسيتونين
- هرمون الغدة الدرقية
- عقاقير تعديل العظام للأشخاص الذين يعانون من السرطان
دعونا نبدأ بمراجعة موجزة لتشريح العظام ووظائفها حتى يكون التوضيح حول كيفية عمل هذه الأدوية أكثر وضوحًا.
وظيفة العظام
كثير من الناس لا يفكرون في العظام بأنها "حية" لكن عظامنا مكان مزدحم. يتم باستمرار كسر العظام وإعادة بنائها. إذا كان لديك كسر من أي وقت مضى هذا هو أكثر وضوحا. الكسور العظمية قادرة على الشفاء من خلال كل من إجراءات تكوين العظام الجديدة وإزالة العظم التالف.
هناك نوعان رئيسيان من الخلايا العظمية. واحد هو بانيات العظم ، الخلايا التي تبني العظام. والآخر هو الخلايا الآكلة للعظام ، وهي الخلايا التي تنكسر وتزيل العظم. معظم الوقت يوجد توازن بين هاتين العمليتين بحيث تبقى العظام (بعد الطفولة) تقريبًا بنفس الحجم والكثافة بمرور الوقت.
هرمون الغدة الجار درقية (PTH) هو هرمون ينتج في أجسادنا والذي ينظم التوازن بين بانيات العظم و osteoclasts للحفاظ على عظام قوية وإصلاح أي ضرر. كل من فيتامين د والكالسيوم مهمان لبناء وإصلاح عظام صحية.
دعونا ننظر إلى فئات مختلفة من الأدوية فقدان العظام وكيف تعمل في بناء العظام و / أو منع فقدان.
البايفوسفونيت
Bisphosphonates هي فئة من أدوية هشاشة العظام التي أصبحت متاحة لأول مرة في 1990s. هذه الأدوية تقلل من نشاط ناقضات العظم (توقف تدمير العظام) للحد من فقدان العظام. وهذا يؤدي إلى زيادة صافية في كثافة العظام.
أكثر من 95 في المئة من المرضى الذين عولجوا باستخدام البايفوسفونيت يزيدون من درجاتهم في اختبار كثافة العظام. ومع ذلك ، تختلف الأدوية المحددة في احتمالية منع الكسور المحددة ، وكيفية استخدامها ، وبعض الآثار الجانبية الشائعة.
بمجرد وصفها ، قد لا تحتاج إلى أخذ البايفوسفونيت لبقية حياتك. بعد ثلاث إلى خمس سنوات من إعادة بناء عظامك ، قد يوصي الأطباء بأن المرضى الذين لديهم خطر منخفض للكسر يمكن أن يتوقفوا عن تناوله ، وفقًا لمراجعة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.
تشمل الأدوية في فئة البيسفوسفونات:
- Actonel (risedronate): أثبتت Actonel أنها تقلل إلى حد كبير من خطر الإصابة بكسور في عظام الفخذ عند النساء المصابات بهشاشة العظام (بنسبة 60 بالمائة في ثلاث سنوات) والكسور الشوكية لدى الأشخاص الذين يتناولون الستيروئيدات (بنسبة 70 بالمائة في 12 شهرًا).
- Fosamax (أليندرونات) : لقد ثبت أيضا أن Fosamax يزيد من كثافة العظام ويقلل من خطر كسور العمود الفقري.
- Boniva (ibandronate): Boniva هو بيسفوسفونيت يمكن تناوله عن طريق الفم ويتوفر أيضًا عن طريق الحقن. يقلل Boniva من خطر كسور العمود الفقري ولكن لم يثبت أنه يقلل من خطر كسور الورك ، لذلك قد لا يكون اختيارًا جيدًا لأولئك الذين يعانون من الورك أو غيره من كسور العمود الفقري.
- Reclast أو Zometa (حمض زوليدرونيك): يعطى Reclast أو Zometa مرة واحدة فقط في السنة (لمرض هشاشة العظام) أو عن طريق الحقن.
الآثار الجانبية للبيسفوسفونايت تعتمد على الدواء المعين وكذلك كيف يتم منحه. مع الأدوية عن طريق الفم ، قد يحدث عسر الهضم والحرقة ، والالتهاب المريئي. يُطلب من الناس تناول هذه الأدوية بالماء (عصير البرتقال والقهوة يمكن أن يتداخل مع الامتصاص) ويبقون مستقيمين لمدة 30 إلى 60 دقيقة على الأقل. آلام العضلات والصداع قد تحدث أيضا.
التأثير الجانبي غير المألوف ، خاصة مع ريكلاست أو زوميتا ، هو تنخر في الفك. الآثار الجانبية الأخرى غير المألوفة قد تشمل كسور عظم الفخذ والرجفان الأذيني.
انتقائية مستقبلات الاستروجين مستقبلات (SERM)
إن مضاربات مستقبلات هرمون الاستروجين الانتقائية (SERMS) هي عقاقير مثيرة للإهتمام من حيث أنها لها تأثيرات تشبه الاستروجين على بعض الأنسجة (مثل العظام) وآثار الاستروجين في الآخرين (مثل أنسجة الثدي). من خلال التأثيرات الشبيهة بالإستروجين ، قد تقوي العظام المماثلة لما حققته الأستروجين (العلاج بالهرمونات البديلة) في الماضي.
لا تعتبر SERMS فعالة إلا في علاج هشاشة العظام عند النساء. أنها تبطئ فقدان العظام وتقلل من خطر كسور العمود الفقري (ولكن ليس كسور الورك).
منذ أن تم ربط العلاج باستبدال الأستروجين بسرطان الثدي ، يوفر إيفيستا فائدة الإستروجين للعظام دون التعرض لخطر الإصابة بسرطان الثدي أو نزيف الرحم الموجود مع العلاج بالهرمونات البديلة.
بالإضافة إلى بناء العظم ، قد يقلل Evista من خطر الإصابة بسرطان الثدي الإيجابي مستقبلات الهرمون لدى النساء بعد سن اليأس. يمكن للدواء أن يؤدي واجبا مضاعفا للنساء اللواتي يعانين من هشاشة العظام أو هشاشة العظام وزيادة فرصة الإصابة بسرطان الثدي.
وتشمل الآثار الجانبية الهبات الساخنة وآلام المفاصل وزيادة التعرق والصداع. لا ينبغي أن يستخدم الدواء لأولئك الذين لديهم جلطات دموية في أرجلهم (تجلط الأوردة العميقة) ، أو الرئتين (الصمات الرئوية) ، أو العيون (خثار الوريد الشبكي).
العلاج بالهرمونات البديلة
وبمجرد توخي قدرته على الحد من خطر الإصابة بهشاشة العظام ، فإن العلاج بهرمون هرمون الاستروجين مع الاستروجين قد انخفض من صالحه بسبب زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي والسكتات الدماغية والنوبات القلبية والجلطات الدموية. ومع ذلك ، لا تزال بعض النساء يستخدمن العلاج بالهرمونات البديلة للسيطرة على أعراض انقطاع الطمث ، وقد ثبت بوضوح أنه يؤدي إلى تحسين نوعية الحياة لدى بعض الأشخاص. بالنسبة لأولئك الذين يستخدمون العلاج التعويضي بالهرمونات لهذا السبب ، هناك فائدة إضافية تتمثل في تقليل فقد العظام.
الكالسيتونين
Calcitonin هو هرمون موجود بشكل طبيعي في أجسامنا التي تعمل على تنظيم التمثيل الغذائي للكالسيوم والعظام.
تمت الموافقة على Calcitonin لعلاج ترقق العظام لدى النساء اللاتي ما لا يقل عن خمس سنوات بعد انقطاع الطمث. يزيد من كثافة العظام ، لا سيما في العمود الفقري ويبدو أنه يقلل من خطر كسور العمود الفقري. قد يقلل أيضًا الألم للأشخاص الذين يعانون من الكسور. يكون التأثير الأكبر في السنة الأولى من العلاج وينخفض بسرعة بعد ذلك الوقت. غالبًا ما يوصي الأطباء باستخدام فيتامين د والكالسيوم الإضافي مع هذه الأدوية لكن تحدث إلى طبيبك.
تشمل الأدوية:
- يتوفر رذاذ Miacalcin للأنف (كالسيتونين) لكل من رذاذ الأنف والحقن (انظر أدناه). تمت الموافقة على مرض باجيت ، فرط كالسيوم الدم (ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم) ، وهشاشة العظام بعد سن اليأس في النساء.
- Fortical (calcitonin): على الرغم من أن المكون الرئيسي هو Fortical ، إلا أنه متاح فقط في رذاذ الأنف ويتم اعتماده فقط لعلاج ترقق العظام بعد سن اليأس لدى النساء.
- Calcimar (calcitonin): Calcimar متاح كحقن وموافق لعلاج مرض باجيت ، فرط كالسيوم الدم ، وهشاشة العظام بعد سن اليأس في النساء.
قد تشمل الآثار الجانبية للرذاذ الأنفي تهيج الأنف ولكن تحمله جيدًا. يمكن أن يتسبب شكل الكالسيتونين القابل للحقن في احمرار الجلد والطفح الجلدي والغثيان وتكرار البول.
العلاج بالهرمونات الدرقية (PTH)
هرمون الغدة الدرقية هو هرمون ينتج بشكل طبيعي في الجسم. إنه يحفز تكوين العظام عن طريق زيادة نشاط وعدد بانيات العظم ، والخلايا المكونة للعظام ، والتقليل من وظيفة الخلايا العظمية ، مما يقلل من ارتشاف العظم. وبعبارة أخرى ، على عكس البايفوسفونيت التي تقلل من تدمير العظام ، قد يعمل هرمون الغدة الجار الدرقية بالفعل لبناء عظام أفضل وأقوى.
يوصف هرمون الغدة الدرقية بشكل شائع للأشخاص الذين تم تشخيصهم بهشاشة العظام والذين لديهم مخاطر عالية من الكسور ، أو فشلوا في الاستجابة لأدوية أخرى ، أو قد عانوا من آثار جانبية مع أدوية هشاشة العظام الأخرى.
في الدراسات ، تم العثور على هرمون الغدة الدرقية للحد من خطر الاصابة بكسور في العمود الفقري في النساء بعد سن اليأس. وجدت الدراسات على Tymlos أيضا انخفاض في الكسور غير الفقري.
تشمل الأدوية:
- Forteo (teriparatide): Forteo هو نسخة اصطناعية من هرمون الغدة الجار درقية والتي تعطى كحقنة يومية. تمت الموافقة عليه في عام 2002.
- Tymlos (abaloparatide) : Tymlos هو في الواقع نسخة من جزء فقط من بروتين PTH يعمل مثل PTS في مستقبلات PTH في العظام. تمت الموافقة عليه في عام 2017 لعلاج هشاشة العظام الحادة التي تم تعريفها على أنها تاريخ للكسور ، أو وجود كسور متعددة للمخاطر ، و / أو استنفاد خيارات أخرى لعلاج مرض هشاشة العظام.
الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لـ Forteo هي الدوخة وتشنجات الساق. وقد ارتبطت Tymlos مع حصوات الكلى بسبب زيادة الكالسيوم في البول.
من المستحسن أن يقتصر استخدام هرمون الغدة الجار درقية على سنتين. لا ينبغي أن يستخدم هرمون الغدة الدرقية للذين يعانون من مرض باجيت (مرض العظم) ، أو سرطان العظام ، أو ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم (فرط كالسيوم الدم) ، أو الذين عولجوا من العلاج الإشعاعي لعظامهم. في التجارب السريرية ، يبدو أن هناك زيادة في سرطان العظام (الساركوما العظمية) وهذه الأدوية تحمل تحذيرا الصندوق الأسود لهذا السبب.
يعتبر كل من Forteo و Tymlos غاليان للغاية بالنسبة إلى العلاجات الأخرى وقد يضيفان مبلغًا يصل إلى 20،000 دولار سنويًا للعلاج.
بعد العلاج (ما يصل إلى عامين) ، يوصى ببدء استخدام البايفوسفونيت للحفاظ على زيادة كثافة العظام.
العلاج بالأضداد وحيدة النسيلة
تتضمن فئة العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة دوائين لهما نفس البنية ولكن مع مؤشرات مختلفة. دينوسوماب هو جسم مضاد أحادي النسيلة (جسم مضاد من صنع الإنسان) يمنع الخلايا الآكلة للعظم ، وتتكون الخلايا التي تحل العظام. هذه الأدوية تعمل عن طريق إبطاء تحلل العظام والعظام.
الآثار الجانبية الأكثر شيوعا تشمل الظهر ، وآلام المفاصل ، وآلام العضلات ، وزيادة مستوى الكوليسترول والتهابات المسالك البولية. قد تشمل التأثيرات الضائرة تنخر في الفك (كما هو الحال مع البايفوسفونيت) ، وزيادة خطر العدوى (خاصة التهابات عضلة القلب) ، وإمكانية حدوث كسور غير نمطية ، وبطء التئام الجروح.
تشمل الأدوية:
- Prolia (denosumab): Prolia متاح كحقن يعطى مرة واحدة كل 6 أشهر. Prolia ، على عكس Xgeva ، لديه عدة مؤشرات. يمكن وصفه للرجال والنساء بعد سن اليأس الذين يعانون من مرض هشاشة العظام الذين لديهم مخاطر عالية من الكسور. كإجراء وقائي ، يمكن استخدام Prolia لكل من النساء اللواتي يتلقين العلاج مثبطات الأروماتاز لسرطان الثدي والرجال الذين يعانون من سرطان البروستاتا غير النقيلي الذين يتلقون العلاج الحرمان الأندروجين.
- Xgeva (denosumab): يتوفر Xgeva كحقن تعطى مرة واحدة كل 4 أسابيع. تمت الموافقة على Xgeva للأشخاص الذين يعانون من سرطان الثدي المتقدم للحد من مخاطر الكسور المتعلقة النقائل العظام (انتشار سرطان الثدي إلى العظام) ، لعلاج الألم ، والحد من مخاطر المزيد من الكسور. ويمكن أيضا أن تستخدم (ولكن مع جرعات مختلفة) للأشخاص الذين لديهم فرط كالسيوم الدم من الورم الخبيث ، وبالنسبة للأشخاص (مرة أخرى مع جرعات مختلفة) مع أورام الخلية العملاقة من العظام.
على غرار البايفوسفونيت ، قد يزيد denosumab من خطر تنخر العظم من الفك. يبدو أن Prolia و Xgeva لهما خصائص مضادة للسرطان بالإضافة إلى تقليل خطر الكسر.
عظم تعديل الأدوية
تم استخدام الأدوية المعدلة للعظم لتقليل خطر الإصابة بالكسور لدى الأشخاص الذين لديهم سرطان ينتشر إلى عظامهم. الاستخدام الشائع هو سرطان الثدي مع النقائل العظمية أو سرطان الرئة مع النقائل العظمية.
وتشمل خيارات العلاج Zometa (حمض زوليدرونيك) ، و pisphosphonate التي نوقشت أعلاه ، و Xgeva (denosumab) ، وهو الدواء الذي تم العثور عليه للحد من الكسور في الأشخاص الذين لديهم سرطان الثدي الذي انتشر إلى عظامهم. كل من Zometa و Xgeva (أو Prolia) كما يبدو أن لها خصائص مضادة للسرطان.
الجمع والاستخدام المتسلسل لأدوية هشاشة العظام
بما أن هناك العديد من أنواع أدوية هشاشة العظام ، وكلها تعمل بطرق مختلفة ، فقد تتساءل عما إذا كان من الممكن استخدام عدد قليل من هذه العقاقير معًا لتقليل خطر الكسر. في حين أن هذا هو الفكر الجيد ، هناك أدلة قليلة على أن الجمع بين أكثر من فئة واحدة من هذه الأدوية هو مفيد.
قد يكون الاستثناء هو بدء استخدام البايفوسفونيت عند التوقف عن استخدام Prolia / Xgeva أو Forteo ، حيث قد يكون من المفيد استخدام تراكب من 6 إلى 12 شهرًا للحفاظ على التحسينات في كثافة العظام.
الكالسيوم وفيتامين د في الوقاية من هشاشة العظام
مع العديد من هذه الأدوية ، يوصى بأن يحصل الناس على كميات كافية من الكالسيوم وفيتامين د. وغالباً ما يوفر النظام الغذائي الجيد الكالسيوم الكافي ، لكن تحدث إلى طبيبك. لكن من الصعب الحصول على فيتامين د في نظام غذائي صحي (فكر في: عدة أكواب من الحليب وسمك السلمون كل يوم) ، ولا يستطيع كل شخص في كل مكان الحصول على كمية كافية عن طريق أشعة الشمس في الهواء الطلق. تحدث إلى طبيبك حول فحص مستوى فيتامين (د) (وهو اختبار دم بسيط) والتوصية بملحق فيتامين د 3 إذا لزم الأمر. في حين أن هناك حاجة إلى كمية كافية من الكالسيوم وفيتامين (د) لتشكيل العظام السليم فهي ليست بديلا عن استخدام أدوية هشاشة العظام.
كلمة من
كما ذكر أعلاه ، هناك عدة فئات مختلفة من الأدوية للأشخاص الذين يعانون من فقدان العظام. يمكن لطبيبك أن يناقش معك الأسباب التي تجعل فئة واحدة أفضل من غيرها في ظروفك الخاصة ، فضلاً عن أي دواء في بعض هذه الصفوف قد يكون الأفضل. هناك العديد من المتغيرات في اختيار الدواء المناسب بما في ذلك تاريخ الكسور ، وحالة انقطاع الطمث ، والآثار الجانبية المحتملة.
في حين أن هذه الأدوية قد تزيد من كثافة العظام ، إلا أن الهدف من العلاج هو تقليل خطر الإصابة بالكسور. إن زيادة كثافة العظام وحدها لا تعني دائماً حدوث انخفاض في الكسور. على سبيل المثال ، يمكن للفلورايد أن يزيد من كثافة العظام ولكنه لا يقلل من خطر الكسر (وقد يزيد في الواقع من خطر الإصابة بالعظم الذي يتشكل دون المستوى).
من المهم أيضًا مراعاة عوامل نمط الحياة التي يمكن أن تقلل من خطر الكسور إذا كنت تعاني من مرض هشاشة العظام. الشلالات هي السبب الرئيسي للمرض والوفاة في الولايات المتحدة بسبب الكسور التي تسببها والمضاعفات اللاحقة. بغض النظر عن الدواء الذي تختاره ، قم بقضاء بعض الوقت في استعراض بعض الطرق الشائعة ، بالإضافة إلى طرق معروفة قليلة لتقليل مخاطر التعرض للكسر والسقوط .
> المصادر:
> Ensrud، K.، and C. Crandall. هشاشة العظام . حوليات الطب الباطني . 2017. 167 (3): ITC17-ITC32.
> Khosla، S.، and L. Hofbauer. علاج هشاشة العظام: التطورات الأخيرة والتحديات المستمرة. انسيت. مرض السكري والغدد الصماء . 2017 6 يوليو (النشر الإلكتروني قبل الطباعة).
> McClung، M. باستخدام علاجات هشاشة العظام في تركيبة. تقارير هشاشة العظام الحالية . 2017. 15 (4): 343-352.