العلاج البديل الغدة الدرقية لقصور الغدة الدرقية

قصور الغدة الدرقية (نقص نشاط الغدة الدرقية) هو حالة طبية خطيرة يمكن أن تؤثر بشكل كبير على صحتك. بالإضافة إلى التسبب في كثير من الأعراض المزعجة (بما في ذلك زيادة الوزن ، وتغيرات الشعر والجلد ، والإمساك أو الإسهال ، والعقم ، والتعب ، والأوجاع والآلام) ، يمكن أن يؤدي قصور الغدة الدرقية أيضًا إلى مشاكل طبية خطيرة تشمل القلب والرئتين ، والجهاز الهضمي ، الجهاز العصبي والعيون والعضلات.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يسبب تغيرات أيض مختلفة بما في ذلك نقص صوديوم الدم (انخفاض تركيز الصوديوم في الدم) ، وارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم ، وزيادة الكرياتينين في المصل (وهو مقياس لوظائف الكلى). يمكن أن يسبب قصور الغدة الدرقية الحاد حتى التغيرات المعرفية ، والغيبوبة ، والموت.

إذا كنت تعاني من قصور الغدة الدرقية ، فمن المهم بالنسبة لك ولطبيبك علاج الحالة بشكل مناسب من أجل تخفيف الأعراض ، ولتخفيف هذه المشاكل الطبية المختلفة ومنعها.

ما هي أهداف العلاج؟

الأهداف في علاج قصور الغدة الدرقية بسيطة للغاية. هم انهم:

• لتطبيع مستويات هرمون الغدة الدرقية (على وجه التحديد ، مستويات T4 ، T3 و TSH)
• للقضاء على أعراض قصور الغدة الدرقية
• لوقف وعكس أي تأثيرات قد يكون الغدة الدرقية بها على أنظمة أجهزة مختلفة
• في حالة وجود تضخم الغدة الدرقية (كما هو الحال في حالة مرض هاشيموتو ، على سبيل المثال) ، لتقليل حجمه

كيف يتم العلاج أنجز؟

على الورق ، علاج قصور الغدة الدرقية واضح جدا.

يتم معالجته عن طريق وصف إعداد هرمون الغدة الدرقية عن طريق الفم (عادة ما يكون levothyroxine ، يباع على أنه Synthroid ، وهو عبارة عن إعداد T4) ، لجرعة كافية لاستعادة المستويات الطبيعية لهرمون الغدة الدرقية ، دون إنتاج سمية من الكثير من هرمون الغدة الدرقية.

ومع ذلك ، من الناحية العملية ، أدى العلاج الأمثل لقصور الغدة الدرقية إلى قدر كبير من الجدل.

الخلافات الرئيسية ذات شقين:

• كم يجب أن تدفع مستويات TSH قبل أن تفكر في علاج قصور الغدة الدرقية؟
• هل أخذ T4 بمفرده كافٍ ، أم يجب وصف T3 أيضًا؟

(للمساعدة في الحفاظ على هرمونات الغدة الدرقية مستقيمة ، اقرأ مراجعة سريعة للغدة الدرقية ، T4 ، T3 ، و TSH ).

سننظر في كلا الجدالين بعد أن نلقي نظرة على العلاج "المعياري" لقصور الغدة الدرقية.

العلاج "القياسي" من قصور الغدة الدرقية

علم الغدد الصماء (المتخصصون في الاضطرابات الهرمونية) يوصي عالميا تقريبا علاج قصور الغدة الدرقية مع T4 وحده. في الشباب ، الأشخاص الأصحاء سيبدأون عمومًا بما يقدر بـ "جرعة الاستبدال الكامل" من T4 (أي جرعة من المفترض أن تعيد وظيفة الغدة الدرقية إلى الوضع الطبيعي). وتقدر الجرعة الكاملة للاستبدال حسب وزن الجسم ، أي ما يقرب من 1.6 ميكروغرام لكل كيلوغرام. بالنسبة لمعظم الناس سيكون هذا بين 50 و 200 ميكروغرام في اليوم.

في كبار السن أو الأشخاص الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، عادة ما يتم البدء في العلاج ببدائل الغدة الدرقية بشكل تدريجي. تبدأ مع 25-50 ميكروغرام يوميا ، وزيادة الجرعة مع مرور الوقت.

يجب على الناس أخذ T4 على معدة فارغة ، وإلا فإن امتصاص الدواء سيكون غير منتظم.

عادة ، يوصي الأطباء تناول الدواء أول شيء في الصباح ، ثم الانتظار لمدة ساعة على الأقل لتناول وجبة الفطور (أو حتى شرب القهوة). يبدو أن تناول الدواء في وقت النوم ، بعد عدة ساعات من الوجبة الأخيرة ، يعمل ، وقد يكون أسلوبًا أكثر ملاءمة لكثير من الناس. اقرأ المزيد عن توقيت تناول دواء الغدة الدرقية .

يتم رصد مستويات TSH للمساعدة في تحسين جرعة T4. يتم إنتاج هرمون TSH - هرمون تحفيز الغدة الدرقية - في الغدة النخامية استجابة لمستويات هرمون الغدة الدرقية. لذا ، عندما تكون مستويات هرمون الغدة الدرقية منخفضة (كما هو الحال في قصور الغدة الدرقية) ، فإن مستويات الهرمون TSH تستجيب عن طريق الزيادة ، في محاولة "لإخراج" المزيد من هرمون الغدة الدرقية من الغدة الدرقية.

عندما يتم علاج قصور الغدة الدرقية بشكل مناسب ، تنخفض مستويات الهرمون TSH عادة إلى المعدل الطبيعي. لذا ، فإن الدعامة الأساسية في تحديد أفضل جرعة من T4 هي قياس مستويات TSH .

في حين أن أعراض قصور الغدة الدرقية عادة ما تبدأ في حلها في غضون أسبوعين من بدء العلاج ، إلا أنه يستغرق حوالي ستة أسابيع لتستقر مستويات TSH. لذلك ، يتم قياس مستويات TSH عموما بعد ستة أسابيع من بدء العلاج. إذا بقيت مستويات TSH أعلى من النطاق المستهدف ، فإن جرعة T4 تزداد بمقدار 12-25 ميكروغرام في اليوم ، وتتكرر مستويات TSH بعد ستة أسابيع أخرى. تستمر هذه العملية حتى يصل مستوى TSH إلى المدى المطلوب ، ويتم حل الأعراض. بمجرد الانتهاء من الجرعة المثلى من T4 ، يتم قياس مستويات TSH كل عام أو ما بعد ذلك ، للتأكد من أن العلاج لا يزال الأمثل.

هناك صيغ مختلفة من T4 التي أدلى بها مختلف الصانعين. في حين أن جميع الصيغ المعتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير تعتبر ملائمة ، يوصي معظم الخبراء بالالتصاق بنفس الصيغة ، وليس التبديل ، حيث أن مكافئات الجرعة قد تختلف إلى حد ما بين الاستعدادات المختلفة.

هذا ، إذن ، هو المقاربة المعيارية لعلاج قصور الغدة الدرقية ، ومرة ​​أخرى ، فهو بسيط جدًا. يبدو أنه يعمل لمعظم الناس ؛ أي أن طريقة العلاج هذه تؤدي إلى حل الأعراض واستعادة مستويات هرمون الغدة الدرقية بشكل طبيعي لدى معظم الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية.

ولكن ليس في كل شيء. وهنا يأتي دور الخلافات.

الجدل: ما هو الهدف المناسب لـ TSH؟

كما رأينا ، فإن قياس مستويات هرمون TSH هو الدعامة الأساسية في تقييم مدى كفاية العلاج ببدائل الغدة الدرقية.

ولكن لا يتفق الجميع على ما هو "النطاق الطبيعي" لمستويات TSH . معظم المجتمعات الغدد الصماء الكبرى تعتبر أن المعدل الطبيعي يتراوح بين 0.5-4.5 (أو حتى 5.0) لوحدة mIU / L. ومع ذلك ، فقد ذكرت مجموعة معارضة كبيرة (الرابطة الأمريكية لأخصائيي الغدد الصماء السريرية) أن الحد الأعلى للنطاق الطبيعي يجب أن يتقلص إلى 3.0 ميكروية / لتر. لقد قال الأشخاص الذين تكون مستويات هرمون TSH أعلى من هذا الحد الأعلى ، في الواقع ، أن لديهم قصور الغدة الدرقية.

هذا السؤال مهم لعدة أسباب ، ولكن (كما رأينا) واحد منهم هو أنه عند علاج قصور الغدة الدرقية ، من المهم معرفة ما إذا كان مستوى TSH أثناء العلاج في المعدل الطبيعي ، أم لا. إذا كان مستوى هرمون TSH المعالج هو 4.2 ميكرومتر لكل وحدة ، وفقًا لمعظم الغدد الصماء ، يتم علاجك بشكل مناسب ؛ ولكن وفقا لأقلية مهمة تحتاج إلى جرعة أعلى من هرمون الغدة الدرقية.

لذا ، يمكن أن يؤدي هذا الجدل المستمر في كثير من الأحيان إلى تعقيد علاج قصور الغدة الدرقية.

الجدل: هل T4 وحدها كافية أم ينبغي إعطاء T3؟

T4 هو هرمون الغدة الدرقية الرئيسي ، ولكنه ليس هرمونًا نشطًا. يتم تحويل T4 إلى T3 في الأنسجة ، حسب الحاجة. و T3 هو هرمون الغدة الدرقية الذي يقوم بكل العمل. (T4 هو مجرد "prohormone" ، وهو مستودع T3 محتمل ، طريقة للتأكد من أن T3 كافية يمكن إنشاؤها على أساس دقيقة إلى دقيقة عند الحاجة إليها.)

عندما نعطي T4 وليس T3 ، فإننا "نثق" في أنسجة الشخص الذي لديه قصور الغدة الدرقية لتحويل الكمية الصحيحة من T4 إلى T3 ، في المكان المناسب ، وفي الوقت المناسب فقط. (في الواقع ، هذا هو الأساس المنطقي الذي يستخدمه الغدد الصماء لإعطاء T4 بمفرده - "يعلم" الجسم بشكل أفضل متى وأين يحتاج إلى T3 ، وطالما قمت بتوفيره بما يكفي من T4 ، فستقوم بالمهمة الصحيحة. بالإضافة إلى T4 ، فهي "التخمين الثاني" فيزيولوجيا الجسم الخاصة.)

ومع ذلك ، فقد تم تطوير قدر كبير من الأدلة التي تشير إلى أنه ، على الأقل لدى بعض الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية ، فإن التحويل الفعال للـ T4 إلى T3 غير موجود. وبعبارة أخرى ، على الرغم من حقيقة أن مستويات T4 الخاصة بهم قد تكون طبيعية ، فإن مستويات T3 الخاصة بهم قد تكون منخفضة - خاصة في الأنسجة ، حيث T3 تقوم بعملها بالفعل.

لماذا قد يكون التحويل من T4 إلى T3 غير طبيعي في بعض الناس ، في هذه المرحلة ، إلى حد كبير ، على الرغم من أنه تم تحديد مجموعة واحدة على الأقل من المرضى مع متغير جيني (في جين 2 diodinase) الذي يقلل من تحويل T4 إلى T3. على أي حال ، يبدو أن الأطباء يجب أن يعالجوا على الأقل بعض الأشخاص الذين لديهم قصور الغدة الدرقية مع كل من T4 و T3.

إعطاء جرعات مناسبة من T3 هو اصعب من الجرعات بشكل مناسب T4. T4 غير نشط. إذا كنت تعطي الكثير ليس هناك تأثير فوري مباشر للنسيج (لأنه يجب تحويله إلى T3 قبل أن تتأثر الأنسجة). T3 هي قصة مختلفة. هو هرمون الغدة الدرقية النشط ، لذلك إذا كنت تعطي الكثير ، يمكنك إنتاج تأثيرات فرط نشاط الغدة الدرقية مباشرة - خطر ، على سبيل المثال ، للأشخاص الذين يعانون من أمراض قلبية.

عند إضافة T3 إلى T4 أثناء العلاج ببدائل الغدة الدرقية ، يوصي معظم الخبراء بإعطاء نسبة T4: T3 بين 13: 1 إلى 16: 1 ، وهي النسبة الموجودة لدى الأشخاص الذين لا يعانون من أمراض الغدة الدرقية. هذه نسبة أعلى من T4: T3 مما تم استخدامه في معظم التجارب السريرية العشوائية.

لم تظهر التجارب المعشاة التي تقارن النتائج مع T4 وحدها إلى T4 + T3 بشكل عام فائدة كبيرة في استخدام العلاج المركب في مجموعات المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. ومع ذلك ، لم يتم تصميم هذه التجارب لتفسير احتمال أن تكون فوائد العلاج المركب مقصورة على مجموعة فرعية معينة من الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. وعلى الرغم من عدم وجود أدلة قوية على التجارب السريرية ، فإن جميع الخبراء يتفقون الآن على أن هناك بالفعل أشخاص معينين لديهم قصور الغدة الدرقية والذين يجب أن يتلقوا كلا من T4 و T3.

علاج قصور الغدة الدرقية: نهج معقول

وبالنظر إلى ما نعرفه عن قصور الغدة الدرقية ، ومستويات الهرمون TSH ، والعلاقة بين T4 و T3 ، بالنسبة لمعظم الخبراء ، فإن منهجًا معقولًا لمعالجة هذه الحالة يبدو كما يلي:

ابدأ بالنهج "المعياري" ، باستخدام دواء T4 فقط ، مع تقييم دقيق لمستويات TSH ومستوى تخفيف الأعراض ، وضبط جرعة T4 وفقًا لذلك. بالنسبة لمعظم الناس ، فإن هذا النهج سوف يعمل بشكل جيد.

إذا استمرت أعراض قصور الغدة الدرقية بالرغم من تحقيق مستويات هرمون TSH في المعدل الطبيعي المرتفع (أي أعلى من 3 ميكرو وحدة / لتر ولكن أقل من 5.0 ميكرومتر / لتر) ، فيجب النظر في أي من النهجين البديلين أو كليهما:

1) زيادة جرعة T4 بما فيه الكفاية لدفع مستوى TSH إلى أقل من 3 mIU / L.

2) إضافة T3 إلى نظام العلاج ، مع الاحتياطات المناسبة.

قبل اختيار البديل 2 ، يوصي العديد من الخبراء بقياس مستويات T3 في المصل ، وتوثيق أنهم يظلون بالقرب من الحد الأدنى للنطاق المرجعي الطبيعي ، أو أدناه. إذا كانت مستويات T3 في النطاق الطبيعي المتوسط ​​إلى الأعلى ، فمن المشكوك فيه للغاية أن يؤدي إضافة T3 إلى نظام المعالجة إلى تحسين الأشياء. ( اقرأ المزيد عن قياس وظيفة هرمون الغدة الدرقية .)

لذلك: إذا كنت تعالج من قصور الغدة الدرقية باستخدام الأسلوب "القياسي" ولم يتم تخفيف الأعراض بشكل كبير ، فستحتاج إلى التحدث مع طبيبك حول التفكير في أحد هذين الأسلوبين البديلين أو كليهما.

كلمة من

علاج قصور الغدة الدرقية هو في الواقع بسيط جدا ، على الأقل من الناحية النظرية. وفي معظم الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة ، يعمل المنهج "المعياري" المباشر للعلاج بشكل جيد.

ولكن إذا لم يعمل المنهج القياسي على تخفيف أعراض قصور الغدة الدرقية لديك ، فقد حان الوقت للنظر في طريقة بديلة "غير قياسية" ، إما دفع مستويات TSH إلى أسفل ضمن النطاق الطبيعي ، أو إضافة T3 ، أو كليهما.

> المصادر:

> Escobar-Morreale HF، Botella-Carretero JI، Escobar del Rey F، et al. استعراض: علاج قصور الغدة الدرقية مع مجموعات من ليفوثروكسين بالاضافة الى Liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005؛ 90: 4946.

> Jonklaas J، Bianco AC، Bauer AJ، et al. مبادئ توجيهية لعلاج قصور الغدة الدرقية: أعدتها فرقة عمل جمعية الغدة الدرقية الأمريكية حول استبدال هرمون الغدة الدرقية. الغدة الدرقية 2014 ؛ 24: 1670.

> Panicker V، Saravanan P، Vaidya B، et al. التباين الشائع في جين DIO2 يتنبأ بسلامة النفس النفسية والاستجابة لعلاج هرمون الثيروكسين زائد ثلاثي يودوثيرونين في مرضى الغدة الدرقية. J Clin Endocrinol Metab 2009؛ 94: 1623.