وصفة طبية للتأمين على المخدرات

نظرة عامة على التأمين على المخدرات وصفة طبية

العقاقير الطبية هي جزء مهم من نظام الرعاية الصحية لدينا. ذكرت مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) أن 59 في المئة من الأمريكيين استخدموا دواء واحد على الأقل في 2011-2012. لذلك حتى إذا كنت لا تستخدم دواء طويل الأمد لعلاج حالة مزمنة ، فإن الاحتمالات جيدة جدًا لأنك ستحتاج إلى وصفة طبية من حين لآخر.

والوصفات التي يأخذها الناس أصبحت مكلفة بشكل متزايد ، بمعدل يفوق التضخم الإجمالي بكثير (هذه ليست ظاهرة جديدة ؛ حيث تشير مقالة الشؤون الصحية لعام 1990 إلى أن تكاليف الوصفات الطبية كانت من بين نفقات الرعاية الصحية الأسرع نمواً بالنسبة للأسر المسنة في السبعينيات والثمانينيات).

ذكرت JAMA أنه اعتبارا من عام 2013 ، كان نصيب الفرد من الإنفاق على الأدوية في الولايات المتحدة أكثر من ضعف مثيله في الدول الصناعية الأخرى ، وشكل 17 في المائة من "خدمات الرعاية الصحية الشخصية الشاملة". وفقًا لمؤشر Milliman الطبي لعام 2015 ، ارتفعت تكلفة الوصفات الطبية بنسبة 13.6٪ من عام 2014 إلى عام 2015 ، وهو العامل الأساسي الذي دفع الزيادة العامة في تكاليف الرعاية الصحية خلال تلك الفترة.

• ما المسموح به كمصاريف طبية على ضريبة الدخل الخاصة بك؟

• كيفية انقاذ على المخدرات مع البرامج الحكومية

من الواضح أن دفع ثمن العقاقير التي تستلزم وصفة طبية هو جزء مهم من خطة التأمين الصحي الشاملة. غير أن تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية تطورت بشكل كبير خلال العقود القليلة الماضية. لطالما كانت تغطية الوصفات الطبية هي المعيار في معظم سياسات التأمين الصحي الخاصة ، ولكن في السوق الفردية في أوائل عام 2000 ، بدأت بعض شركات النقل في التحول نحو الخطط التي إما لم تشمل الوصفات الطبية على الإطلاق ، أو تلك الأدوية الجنيسة المغطاة فقط. بحلول أوائل عام 2013 ، وفقًا لتحليل HealthPocket ، كان 82٪ فقط من الخطط المتاحة في السوق الفردية تغطي العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، والتي شملت خططًا ذات "تغطية محدودة".

إصلاح الرعاية الصحية والأدوية الطبية

عندما تمت كتابة قانون الرعاية بأسعار معقولة ، عرف المشرعون أن تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية يجب تضمينها في جميع الخطط ، لأن التداعيات المالية والطبية لعدم وجود تغطية طبية قد تكون ساحقة.

لذا فإن العقاقير التي تستلزم وصفة طبية هي واحدة من المزايا الصحية الأساسية للهيئة ، مما يعني أنها قد تم تغطيتها في جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية الصغيرة منذ عام 2014. خطط المجموعة الكبيرة (في معظم الولايات ، يعني ذلك 51 موظفًا على الأقل ، على الرغم من عدد قليل من الولايات ، وهو ما يعني 101 موظف على الأقل) غير مطالبين بتغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA بخلاف الرعاية الوقائية ، لكن الغالبية العظمى من خطط المجموعات الكبيرة غطت بالفعل العقاقير التي تستلزم وصفة طبية قبل تنفيذ ACA ، واستمرت في ذلك.

كيف خطط التأمين الصحي وصفات التغطية؟

هناك تباين واسع من حيث كيفية تغطية خطط الصحة العقاقير الطبية. توجد في الأساس ثلاثة تصاميم للمزايا العامة يمكن للخطط استخدامها:

• Copays للحصول على الوصفات الطبية التي تبدأ على الفور. على سبيل المثال ، قد تفرض الخطة مبلغ 10/25 دولارًا أمريكيًا / 50 دولارًا أمريكيًا / 30٪ على الأدوية Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 ، دون أي خصم أو مشاركة أخرى في التكلفة .

• وصفة طبية قابلة للخصم منفصلة عن المبالغ الطبية القابلة للخصم ، وبعد ذلك يتم تطبيق هذه البرامج اعتمادًا على فئة الدواء. في معلمات الدفع والفوائد المقترحة لعام 2018 ، أشارت HHS إلى أن الخطط الموحدة التي يقترحونها لعام 2018 ستشمل خصومات منفصلة للأدوية الطبية والوصفات الطبية للخطط الفضية ، "تعكس القواسم المشتركة لهيكل تقاسم التكاليف في QHPs عند هذه المستويات من تغطية." بعبارة أخرى ، يعد تصميم الخطة هذا شائعًا بالفعل عبر الخطط المباعة في السوق الفردية. بالنسبة للخطط المعيارية التي اقترحتها HHS لعام 2018 ، سيكون للخطط الفضية 500 دوالر قابل للخصم من الأدوية ، بالإضافة إلى مبلغ 500 3 دولار قابل للخصم من الناحية الطبية.
• يتم استيفاء خصم طبي مدمج / وصفة طبية ، مع استيفاء شروط صرف أو وصفة طبية تنطبق فقط بعد استقطاع المبلغ بالكامل. لا يمكن للخطط المؤهلة لـ HSA تقديم فوائد غير الرعاية الوقائية قبل الخصم ، وبالتالي فإن هذه الخطط ستغطي فقط الوصفات الطبية بعد دفعك للخصم للسنة.

نفذت بعض الولايات قيوداً على مدى قدرة الخطة الصحية على مطالبة الأعضاء بالدفع مقابل الأدوية المتخصصة ، في محاولة للحفاظ على الأدوية بأسعار معقولة للأشخاص الذين يعانون من حالات لا يمكن علاجها إلا بالعقاقير عالية التكلفة للغاية.

ولكن حتى لو لم تقم ولايتك ، وكنت عالقاً في دفع نسبة كبيرة من تكلفة دواء باهظ الثمن كل شهر ، فاعرف أن خطة التأمين الصحي الخاصة بك ستدفع 100 بالمائة من تكاليف الوصفات الطبية بمجرد أن تقابلها. أقصى جيب للسنة. من الآن فصاعدا ، سيتم تغطية الأدوية الخاصة بك بالكامل للفترة المتبقية من العام.

كل شيء عن Formulesies

الوصفات هي قائمة الأدوية التي ستغطيها خطتك الصحية. داخل الصيغ ، تقسم الخطط الصحية الأدوية إلى طبقات ، حيث تكون الأدوية الأقل تكلفة عادة في المستوى 1 والأدوية الأغلى في الفئة 4 أو 5 أو 6 ، حسب كيفية تصميم الخطة.

تميل الأدوية من الدرجة الأولى إلى أن تكون أدوية متخصصة ، بما في ذلك الحقن والبيولوجيا . بالنسبة لهذه الأدوية ، يتعين على المستهلك عادة دفع نسبة مئوية من التكلفة (على سبيل المثال ، تأمين العملة بدلاً من الدفع ) ، ما لم تكن لوائح الدولة لها سقف لتكاليف الأدوية المتخصصة.

• الأدوية الجنيسة: هل يمكنني الحفظ في وول مارت وغيرها من المتاجر الكبيرة؟

• التأمين الصحي: الأدوية الجنيسة تساعدك على توفير المال على الوصفات الطبية

في إطار المبادئ التوجيهية التي وضعتها HHS والهيئات التنظيمية للدولة ، فإن شركات التأمين الصحي حرة في تطوير صيغتها الخاصة وتعديلها حسب الحاجة مع مرور الوقت.

تحت ACA ، يجب أن تغطي كتيب خطة أكبر

• على الأقل دواء واحد في كل فئة وفئة Pharmacopeia الأمريكية
• نفس العدد من الأدوية في كل فئة وفئة كخطة مرجعية تختارها الدولة
• كما يُطلب من الخطط الصحية أن تكون هناك لجنة للصيدلة والعلاج (P & T) مسؤولة عن التأكد من أن الصيحة شاملة بما فيه الكفاية.

وعلى الرغم من تغطية كل فئة عامة من الأدوية ، فإن هذا لا يعني أنه سيتم تغطية دواء محدد من قبل كل خطة ، أو حتى من خلال أي خطط في منطقة معينة. هناك عملية طعون متاحة ، ولكن إذا اعتقدت أنت وطبيبك أنه من الضروري استخدام دواء ليس في وصفتك الصحية.

الأدوية والعقاقير الطبية

بخلاف خطط التأمين الصحي الخاص ، لا يغطي برنامج Medicare الأصلي (Medicare Parts A و B) العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. في عام 2003 ، أصدر الكونجرس HR1 ، قانون الأدوية الطبية وصفة طبية والتحسين والتحديث لعام 2003. أنشأ القانون برنامجًا جديدًا - Medicare Part D - للمساعدة في تغطية تكلفة الأدوية الموصوفة لمُساعدي Medicare.

من أجل الحصول على تغطية للوصفات الطبية ، يحتاج موظفو Medicare إلى تغطية خاصة. هناك عدد قليل من الطرق للحصول على تغطية الوصفات الطبية بعد أن تصبح مؤهلاً للحصول على الرعاية الطبية:

• خطة Medicare Part D وصفة طبية للعقاقير ، والتي يمكن استخدامها بالترادف مع Medicare الأصلي
• خطة Medicare Advantage التي تشمل تغطية العقاقير الطبية من الجزء D (تعرف خطط Medicare Advantage هذه باسم MAPD)
• تغطية تكميلية من صاحب العمل أو صاحب العمل للزوج

ﯾوﺟد ﻓﻲ اﻟﺟزء D ﻣن اﻟﺟزء "Medicare Part D" ﻓﺗﺣﺔ "دونﺗﺎت" ﮐﺎﻧت اﻟﻣﺳؤوﻟﯾن ﻓﻲ اﻟﺑداﯾﺔ ﻣﺳؤوﻟﯾن ﻋن 100 ﻓﻲ اﻟﻣﺎﺋﺔ ﻣن ﺗﮐﺎﻟﯾﻔﮭم. شمل قانون الرعاية الميسرة حكماً لإغلاق ثقب الدونات ؛ هذه العملية يتم تنفيذها تدريجيا ، وسوف تختفي حفرة دونات بحلول عام 2020.

الأدوية الطبية وصفة طبية

في كل ولاية ، يغطي برنامج Medicaid العقاقير الطبية. إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicaid (بما في ذلك الأشخاص الذين أصبحوا مؤهلين حديثًا كنتيجة لتوسع الـ ACA لـ Medicaid ) ، فسيتم تغطية الوصفات الطبية الخاصة بك بالكامل أو بأية طُرُق متواضعة.

ومع ذلك ، بالنسبة للأشخاص المؤهلين ثنائيًا لبرنامج Medicaid و Medicare ، توقفت Medicaid عن تغطية العقاقير الطبية في عام 2006 ، عندما تم تنفيذ Medicare Part D. يحصل المستفيدون المؤهلون المزدوجون على وصفاتهم الطبية من خلال الجزء D من الرعاية الطبية (بدلاً من Medicaid) ، ولكن برنامج المساعدة الإضافية يدفع الأقساط ومعظم تكاليف المشاركة في خطة الوصفات الطبية.

خطط خصم الأدوية وصفات طبية وخطط مستقلة

إذا كنت مشتركًا في خطة جدّية أو جديرة بالاهتمام لا تغطي العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، أو إذا كنت غير مؤمن عليه ، فهناك مجموعة متنوعة من خطط التأمين على العقاقير التي تستلزم وصفة طبية وخطط خصم في السوق. يمكن تقديمها من قبل شركات التأمين أو الصيدليات أو شركات تصنيع الأدوية أو منظمات الدعوة / العضوية مثل AARP.

إذا كنت تفكر في هذا النوع من الخطط ، فاقرأ النص بعناية جيدًا. اعرف أنه مع خطة الخصم ، ستظل عادة ما تدفع مبلغًا كبيرًا للأدوية عالية التكلفة ، لذا ضع في اعتبارك أنه إذا كانت المواد التسويقية تقول "حتى 60 بالمائة من قيمتها ،" فهذا لا يعني أنك ستحصل على 60 في المئة من تكلفة أي دواء قد تحتاجه.

لا تعتبر خطط العقاقير القائمة بذاتها الحد الأدنى للتغطية الأساسية في ظل ACA ، لذلك إذا كنت غير مؤمن ولديك تأمين على الوصفات الطبية أو خطة خصم ، فستظل على الخطاف الخاص بعقوبة التفويض الفردية للهيئة ، بافتراض أنك غير معفى.

ملاحظة من

الوصفات الطبية غالية الثمن ، ويمكن أن تكون التغطية الكافية هي الفرق بين القدرة على تحمل تكاليف أدويتك مقابل الحاجة إلى الاستغناء عنها.

إذا كنت تكافح لدفع ثمن الوصفات الطبية الخاصة بك ، فهناك برامج للمساعدة في وصفة طبية يمكن أن تساعد. إذا كنت مرتبكًا بشأن مزاياك أو خيارات التغطية المتاحة لك ، تواصل مع فريق الموارد البشرية لصاحب العمل أو إلى وسيط أو ملاح يمكنه مساعدتك في مقارنة الخطط المختلفة. من فضلك لا تشعر أن لديك كل شيء بنفسك. المساعدة متوفرة في مجتمعك.

> المصادر:

> Congress.gov. قانون Medicare وصفة طبية ، وتحسين والتحديث لعام 2003. الكونغرس 108 (2003-2004).

> قانون الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة ، إخطارات المنفعة ومعاملة المدفوعات لـ HHS لعام 2018 . 2016/09/06.

> Girod، Christopher S.، Weltz، Scott A.، Hart، Susan K.، 2015 Milliman Medical Index، May 19، 2015.

> Kantor، Elizabeth D.، MPH؛ Rhem، Colin D.، PhD، MPH؛ Haas، Jennifer S.، MD، MSc؛ Chan، Andrew T.، MD، MPH؛ Giovannucci، Edward L.، ​​MD، ScD. الاتجاهات في استخدام وصفة الدواء بين البالغين في الولايات المتحدة من 1999-2012. The Journal of the American Medical Association ، November 3، 2015، Vol 314، No. 17.

> Kesselheim، Aaron S.، MD، JD، MPH؛ Avorn، Jerry MD؛ Sarpatwari، Ameet، JD، PhD. ارتفاع تكلفة الوصفات الطبية في الولايات المتحدة. The Journal of the American Medical Association ، August 23/30، 2016، Vol 316، No 8.