عندما يدفع Medicare مقابل الوقت ، وليس الرعاية
كنت آمل أن يكون ما يكفي من المرضى ليبقوا في المستشفى بين عشية وضحاها كافياً للحصول على الرعاية الطبية لدفع حصتهم العادلة. ما هو عادل في عينيك وفي عيون Medicare ، ومع ذلك ، يمكن أن تكون مختلفة جدا.
مع توقع أن ينفد برنامج ميديكير من الأموال بحلول عام 2030 ، في وقت سابق إذا تمكن الحزب الجمهوري من تمرير تشريع تعديل الضرائب المقترح ، يهدف البرنامج إلى خفض التكاليف حيثما أمكن ذلك.
يقوم بذلك عن طريق تعويض تكاليف معينة لك. القواعد التالية مهمة بالنسبة لك لكي تفهمها ، خاصة أنها تعتمد بشكل أكبر على وقت حدوث الأشياء أكثر من كونها على صحتك.
حكم يومين منتصف الليل
قبل قاعدة Two-Midnight ، كانت الإقامة في المستشفى تعتمد على الحاجة الطبية. ببساطة ، إذا كنت تعاني من حالة طبية خطيرة ، تم قبولك كمريض داخلي لأن المستشفى كان المكان الأنسب للحصول على هذه الرعاية ؛ أي أن الاختبارات والإجراءات لا يمكن إجراؤها بشكل معقول في عيادة الطبيب ، أو قسم العيادات الخارجية ، في منزلك ، أو حتى في مرفق التمريض الماهر.
كل ذلك تغير في عام 2013 عندما ظهرت مسرحية Two-Midnight Rule. الآن ، ليس من الضروري فقط أن يكون لديك سبب طبي صالح ليتم قبولك كمريض داخلي ، ولكن يجب أيضًا أن تمتد إقامتك في المستشفى لمدة ليلتين:
تبدأ الإقامة في المستشفى ابتداءً من الساعة 11:59 مساءً في 23 يناير / كانون الثاني ويصل إلى الساعة 12:01 صباحًا في 25 يناير (24 ساعة ، 1 دقيقة) كعدد يبدأ من الساعة 12:01 صباحًا في 23 كانون الثاني ، ثم ينتقل إلى الساعة 12:01 صباحًا 25 يناير (48 ساعة). كلا الإقامات تمتد لمدة ليلتين.
اعتمد Medicare بشكل تعسفي على القاعدة في منتصف الليل بدلاً من الوقت الفعلي الذي يقضيه الشخص في المستشفى. هذا لا يجعل الأمر عادلاً بالنسبة للمستفيدين ، ولهذا السبب ، اتخذ العديد من الناس وحتى المستشفيات إجراءات ضد الحكومة في الدعاوى القضائية.
ما الذي يكلفك: عندما لا يتم قبولك كمريض داخلي ، يتم وضعك تحت الملاحظة.
يتم إصدار فواتير للمرضى المقيمين في القسم "أ" من الرعاية الطبية ، في حين يتم إرسال فاتورة للملاحظة إلى الجزء "ب" من الرعاية الطبية . يتقاضى Part A خصمًا واحدًا لكامل إقامتك ، 1،316 دولارًا في 2017 ، بالإضافة إلى 20٪ من جميع رسوم الطبيب. ومع ذلك ، يتقاضى الجزء باء 20 في المائة عن كل خدمة يتم تلقيها ، بما في ذلك أتعاب الطبيب . على الرغم من أنه لا يُسمح للمستشفى بتحصيل رسوم منك أكثر من الجزء السنوي القابل للخصم مقابل أي خدمة فردية ، إلا أن التكاليف تضاف بسرعة. بصفة عامة ، عادة ما تكون تكاليف الإقامة أكثر من مجرد قبول داخلي للمدة نفسها ، حتى إذا كنت قد تلقيت نفس الخدمات بالضبط.
قاعدة مهارة التمريض لمدة ثلاثة أيام
قد يحتاج الناس إلى رعاية ماهرة بعد دخولهم المستشفى مصابين بمرض خطير. قد لا يحتاجون إلى المستوى العالي من الرعاية التي يوفرها المستشفى ، ولكن قد يكون من غير الآمن بدنياً العودة إلى المنزل. قد يحتاجون إلى رعاية إضافية ، ومراقبة دقيقة ، وخدمات متكررة ، مثل العلاج الطبيعي والمهني . قد تكون الإقامة في مركز تمريض ماهر (SNF) أو مركز إعادة التأهيل مناسبة في هذه الحالات.
ومع ذلك ، لا يعني التأهيل بالنسبة لدخول المرضى الداخليين أنك مؤهل بالضرورة للحصول على رعاية إعادة التأهيل بعد دخولك المستشفى.
كل ذلك ينحدر إلى قاعدة ثلاثة أيام من SNF.
تنص القاعدة على ضرورة قبولك كمريض داخلي لمدة ثلاثة أيام متتالية للتأهل للإقامة في مرفق تمريض ماهر. للأسف ، لا يتم احتساب اليوم الذي يتم فيه نقلك إلى المنشأة. في الجوهر ، يجب أن تصنف كمريض داخلي لمدة أربعة أيام:
إذا تم وضعك تحت الملاحظة في يومك الأول ، فلن يتم احتساب ذلك اليوم ضمن متطلبات الأيام الثلاثة.
ضع في اعتبارك أن Medicare لا يسمح لطبيبك أو المستشفى بتغيير الطلبات بأثر رجعي. حتى إذا كانت إقامتك في المستشفى أطول من ليلتين في منتصف الليل ، فلا يمكن تحويل تلك الأيام إلى حالة المرضى الداخليين بعد حدوثها.
هذا يعني أنك ستحتاج إلى إقامة أطول في المستشفى للتأهل للحصول على الرعاية في التمريض المنزلي.
ما الذي يكلفك: إذا كنت تستوفي قاعدة Three-Day SNF ، فإن قسم الرعاية الطبية A سيغطي جميع تكاليف الإقامة في مركز التمريض الماهر لمدة 20 يومًا. ستدفع مبلغ اشتراك قدره 164.50 دولارًا في اليوم في عام 2017 للأيام من 21 إلى 100. بعد ذلك ، تكون أنت وحدك. إذا لم يتم قبولك كمريض داخل المستشفى لمدة ثلاثة أيام متتالية ، فسيتم توجيه جميع تكاليف إعادة التأهيل إليك مباشرة. في هذه الحالة ، لن يقوم الجزء أ أو الجزء ب من الرعاية الطبية بتغطية هذه الخدمات.
استثناءات لقواعد Timare الطبية
القواعد تتغير قليلا عندما يكون لديك جراحة. توجد بعض الإجراءات في قائمة المرضى المقيمين فقط ، وهذا يعني أن مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) تعترف بتعقيد العمليات الجراحية المحددة وتوافق عليها تلقائيًا لقبول المرضى الداخليين. لا تنطبق قاعدة Two-Midnight Rule في هذه الحالة:
إذا كنت مشمولًا في برنامج المدخرات المشتركة للرعاية الطبية ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على تنازل عن قاعدة Three-Day SNF.
مع استثناء هذه الاستثناءات ، يلتزم Medicare التقليدي (الجزء A والجزء B) بقاعدة Two-Midnight وقاعدة المرضى المقيمين لمدة ثلاثة أيام. خطط Medicare Advantage (الجزء C) ، من ناحية أخرى ، يمكن أن تقدم المزيد من المرونة. يمكن أن يكون هذا أمر جيد وسيئ.
الجيد: خطة خطة Medicare Advantage لديها خيار لتأجيل قاعدة Three-Day SNF. بغض النظر عن مدة إقامتك في المستشفى ، قد تتمكن من الوصول إلى رعاية إعادة التأهيل التي تحتاجها.
السيئة: يمكن أن تختار خطط Medicare Advantage إجراء العمليات الجراحية على قائمة المرضى المقيمين فقط ، مما يعني أنها لا تحتاج إلى الموافقة على تغطية المرضى الداخليين. يمكن أن فاتهم كإجراءات للمرضى الخارجيين. يمكن أن يؤدي ذلك إلى بعض العمليات الجراحية التي تكلفك أكثر من تكاليف الجيب.
القبيحة: بشكل عام ، خطط Medicare Advantage تتبع قاعدة Two-Midnight أيضاً.
كلمة من
التوقيت هو كل شيء. ﻳﺤﺪد ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻟﻤﻘﺪار اﻟﺬي ﻳﺪﻓﻌﻪ اﻟﺠﺰء أ ﻣﻦ ﺧﻼل وﺿﻊ ﻗﻴﻮد زﻣﻨﻴﺔ ﻋﻠﻰ رﻋﺎﻳﺘﻚ. تميل قاعدة Two-Midnight و SNF Three-Day Rule إلى توجيه الرعاية إلى Part B ، حيث تدفع عادةً أكثر من الجيب مقابل نفس الخدمات. لسوء الحظ ، قد تجد صعوبة أكبر في الحصول على الرعاية التي تحتاجها بالسعر الذي تستحقه.
> المصادر:
> كريستينا ألكسندر ، وآخرون ، المدعون ، مقابل توماس إ. برايس ، وزير الصحة والخدمات الإنسانية ، المشكو ضده . محكمة مقاطعة الولايات المتحدة ، مقاطعة كونيتيكت. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. تم النشر في 31 تموز 2017.
> موجز السياسة الصحية: قاعدة منتصف الليل. الشؤون الصحية ، 22 يناير 2015. http://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20150122.963736/full/.
> تغطية الرعاية الطبية لمرفق الرعاية التمريضية الماهرة . مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. تم التحديث في كانون الثاني 2015.
> مرفق التمريض الماهر تنازل القاعدة لمدة ثلاثة أيام. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. تم النشر في أغسطس 2017.