لماذا تدفع أكثر إذا كنت في المستشفى للمراقبة

كيف تعمل إرشادات المراقبة

تبحث شركات التأمين الصحي و Medicare والمستشفيات دائمًا عن طرق لتوفير المال. إن تخصيصك لحالة الملاحظة باستخدام إرشادات المراقبة يوفر لهم المال ، ولكن قد يؤدي في النهاية إلى تكلفتك أكثر.

عندما تكون في المستشفى ، فإن معرفة ما إذا كنت قد تم قبولك كمريض داخلي أو وضع حالة مراقبة مهم بالنسبة لك مالياً.

هنا لماذا هو مهم ، وماذا تفعل.

ما هي حالة المراقبة؟

عند وضعك في المستشفى ، يتم تعيينك إما لحالة المريض الداخلي أو حالة الملاحظة. يتم تعيين حالة للمرضى الداخليين إذا كنت تعاني من مشاكل شديدة تتطلب رعاية فنية عالية المستوى ومهارة.

يتم تعيين حالة الملاحظة الخاصة بك إذا لم تكن مريضًا بما فيه الكفاية لطلب قبول المرضى الداخليين ، ولكنك مريض جدًا حتى لا تحصل على رعايتك في عيادة الطبيب. أو قد يتم تعيينك إلى حالة الملاحظة عندما لا يكون الأطباء متأكدين تمامًا من مدى مرضك. يمكن أن يراقبوك في المستشفى ويجعلك مريضاً داخلياً إذا أصبت بالمرض ، أو دعك تذهب إلى المنزل إذا تحسنت حالتك.

كيف أعرف ما إذا كنت قد تم وضعيّة مراقبة معيّنة أم في حالة مرضي داخلي؟

بما أن مرضى الملاحظة نوع من العيادات الخارجية ، فإن بعض المستشفيات لديها منطقة مراقبة خاصة أو جناح خاص بالمستشفى لمراقبتهم. لكن العديد من المستشفيات تضع مرضى الملاحظة في نفس الغرف التي يقيمون فيها.

هذا يجعل من الصعب عليك معرفة ما إذا كنت مريضاً أو مريضاً للمراقبة. لا يمكنك أن تفترض أنك ، فقط لأنك في غرفة مستشفى عادية ، أو في سرير مستشفى بدلاً من أن تكون على مقعد ، فأنت مريض في المستشفى.

ولا يمكنك أن تفترض أنك كنت في المستشفى لبضعة أيام كنت مريضا داخليا.

على الرغم من أن الملاحظة مخصصة لفترات قصيرة من الزمن ، إلا أنها لا تعمل دائمًا بهذه الطريقة.

الطريقة الوحيدة لمعرفة ذلك هي أن تسأل .

كيف يتم وضعي في حالة المراقبة أو حالة المرضى الداخليين؟

إن المستشفيات والأطباء لا يعطونك صفة واحدة فقط أو أكثر لأنهم يشعرون بذلك ، لأن حالة واحدة تبدو أفضل ، أو لأنك تطلب تعيينك في وضع معين. بدلاً من ذلك ، هناك إرشادات وطنية منشورة في دليل سياسة مخصصات الرعاية الطبية لتحديد من يتم تعيينه إلى حالة المرضى الداخليين ، ومن يتم تعيينه لحالة الملاحظة.

هذه المبادئ التوجيهية غامضة ومعقدة ويمكن أن تتغير كل عام ، لذلك تستخدم معظم المستشفيات وشركات التأمين خدمة تنشر معايير لمساعدتها على تطبيق المبادئ التوجيهية لكل مريض. اثنين من الخدمات الأكثر شعبية هي معايير InterQual ومبادئ الرعاية Milliman McKesson.

هذه المبادئ التوجيهية للمرضى الداخليين والملاحظة عادة ما تتناول نوعين مختلفين من المعايير. المعيار الأول هو مدى شدة مرضك: هل أنت مريض بما يكفي لتحتاج إلى دخول المرضى الداخليين؟

المعيار الثاني هو شدة الخدمات التي تحتاجها: هل العلاج الذي تحتاجه مكثف بما فيه الكفاية أو صعب بما يكفي لأن المستشفى هو المكان الوحيد الذي يمكنك فيه تلقي هذا العلاج بأمان؟

تحتوي كل نقطة معيار على مجموعة كاملة من نقاط التقييم المحددة للغاية والتي قد تتضمن أشياء مثل نتائج اختبارات الدم ، ونتائج الأشعة السينية ، ونتائج الفحص البدني ، وأنواع العلاجات التي وصفت لك.

عندما تدخلين المستشفى ، سيقيم مدير الحالة بالمستشفى أو ممرضة مراجعة الحالة حالتك ، ويقارن نتائج طبيبك ، وتشخيصك ، ونتائج اختباراتك ودراساتك ، وعلاجك الموصوف بالإرشادات. سيستخدم هو أو هي تلك المبادئ التوجيهية لمساعدة طبيبك على تعيينك إما لحالة الملاحظة أو حالة المرضى الداخليين.

لماذا يجب أن تكون حالة الملاحظة أو حالة المرضى الداخليين مهمة بالنسبة لي؟

إذا كنت مريضاً داخلياً ، لكن Medicare أو شركة التأمين الصحي الخاص بك يحددان أنه كان يجب تعيين حالة الملاحظة الخاصة بك ، فيمكن أن يرفض الدفع مقابل الإقامة الكاملة في المستشفى للمرضى الداخليين.

ربما لن تكتشف ذلك حتى تقدم المستشفى للمطالبة وقد رفضتها شركة التأمين بعد أسابيع أو حتى أشهر من دخولك المستشفى.

في الواقع ، تتعاقد شركات الرعاية الطبية والخدمات الطبية مع الشركات للبحث في سجلات المستشفى للمرضى في محاولة للعثور على حالات دخول للمرضى الداخليين والتي كان من الممكن التعامل معها في حالة المراقبة. هذا يحدث بعد أشهر أو حتى سنوات بعد الحقيقة. ثم ، يسترد Medicare جميع الأموال التي دفعها المستشفى لهذا القبول.

تحاول المستشفيات اتباع الإرشادات عن كثب نظرًا لأن هذه الطريقة الأسهل والأكثر قبولًا من الجميع هي تبرير سبب تعيينك لهذا الوضع المعين. على سبيل المثال ، إذا رفضت شركة التأمين الصحي أو Medicare مطالبتك لأنها حددت أنه يجب أن تكون في حالة مراقبة بدلاً من الحالة للمرضى الداخليين ، فإن المستشفى ستكافح هذا الرفض من خلال إظهار أنك قابلت إرشادات InterQual أو Milliman للحالة التي تم تعيينها لك . إذا لم يتبع المستشفى الإرشادات عن كثب ، فإنه يخاطر بمطالبة النفي.

ولكن ، إذا تم تعيينك لحالة الملاحظة بدلاً من حالة المرضى الداخليين ، على الرغم من أنه من غير المحتمل أن تنكر شركة التأمين الخاصة بك المطالبة بكاملها ، فقد تستمر في تحقيق نتيجة مالية. عادة ، يكون نصيبك في تكاليف خدمات المرضى الخارجيين أكبر من نصيبك في تكاليف قبول المرضى الداخليين.

نظرًا لأن مرضى الملاحظة هم نوع من العيادات الخارجية ، فإن فواتيرهم يتم تغطيتها بموجب الجزء "ب" من الرعاية الطبية ، أو جزء من خدمات التأمين للمرضى الخارجيين في بوليصة التأمين الصحي الخاصة بهم ، بدلاً من جزء الرعاية الطبية (أ) أو جزء الاستشفاء من بوليصة التأمين الصحي الخاصة بهم. يمكن أن تكون التغطية للمرضى الخارجيين أعلى من معدالت التأمني من تغطية المرضى الداخليين (وهذا ينطبق بشكل خاص إذا كنت مقيمًا في برنامج الرعاية الطبية ، حيث إن الجزء ب لديه تأمين غير مقيد بدون غطاء جيب إلا إذا كان لديك خطة Medigap أو Medicare Advantage ). لذا ، قد ينتهي بك الأمر بدفع جزء أكبر من فاتورة خدمات المراقبة أكثر مما كنت ستدفعه مقابل خدمات المرضى الداخليين.

إذا كنت مقيمًا في برنامج الرعاية الطبية ، فستنتهي حالتك بالملاحظة أكثر إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى دار لرعاية المسنين من أجل إعادة التأهيل بعد الإقامة في المستشفى. عادة ما يدفع Medicare مقابل خدمات مثل العلاج الطبيعي في دار لرعاية المسنين لفترة قصيرة من الزمن. ولكن ، أنت مؤهل فقط للحصول على هذه الميزة إذا كنت مريضاً لمدة ثلاثة أيام. إذا كنت في حالة مراقبة لمدة ثلاثة أيام ، فلن تكون مؤهلاً.

هذا يعني أنك ستضطر لدفع الفاتورة بأكملها لمنزل التمريض وخدمات إعادة التأهيل بنفسك. يمكنك أن تتوقع أن يكون هذا الفاتورة عدة آلاف من الدولارات.

قاعدة منتصف الليل

في عام 2013 ، أصدرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) توجيهات تسمى "قاعدة منتصف الليل" والتي تساعد على تحديد أي المرضى يجب أن يتم قبولهم كمرضى داخليين وتغطيتهم في الجزء أ من الرعاية الطبية (الاستشفاء) بدلاً من الجزء ب (العيادات الخارجية) ). وتنص القاعدة على أنه إذا توقع الطبيب القائل أن المريض سيحتاج إلى البقاء في المستشفى لفترة زمنية تمتد على الأقل مرتين في منتصف الليل ، فستكون الرعاية قابلة للفوترة بموجب البند أ.

في عام 2015 ، قامت CMS بتحديث قاعدة منتصف الليل لتوفير مزيد من المرونة لتحديد كل حالة على حدة. لا تزال الإرشادات الجديدة تطالب بشكل عام بإقامة في المستشفى تمتد لمدة ليلتين على الأقل قبل أن يتم تطبيق Medicare Part A ، ولكنها أيضًا تترك مجالًا للمناورة لتقدير الطبيب. إذا اعتقد الطبيب أن علاج المريض يتطلب قبول المرضى المقيمين حتى عندما يتوقع أن تكون مدة الإقامة في المستشفى أقل من ليلتين ، فإن الطبيب لا يزال بإمكانه اختيار قبول المريض كمريض داخلي.

هل يجب الكفاح من أجل الحصول على مركز للمرضى الداخليين ، أو تسوية حالة المراقبة؟

على الرغم من أنه أمر محبط ، إلا أن الأمر لا يتعلق بمسألة وضعية المراقبة أو القتال من أجل الحصول على وضع للمرضى الداخليين ، حيث إنها مسألة التأكد من أنك في الوضع الصحيح وفهم ما يعنيه ذلك لميزانيتك.

قد يطالب بإحضار نفسك إلى مركز للمرضى الداخليين عندما تفي بالمعايير الحقيقية لحالة الملاحظة قد يبدو وكأنه يمكن أن يوفر لك المال إذا كانت تكاليفك الخاصة بالعمولة أعلى بالنسبة للرعاية الخارجية (حالة الملاحظة) ، ومن المؤكد أنه من المفيد تخصيصها لرعاية المرضى الداخليين إذا كنت في Medicare وستحتاج إلى رعاية بعد ذلك في مرفق تمريض ماهر. ولكن تذكر أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك قد ترفض دفع فاتورة المستشفى إذا قررت أنه تم تعيينك بشكل غير صحيح لحالة المرضى الداخليين. لن تنجح أنت ولا المستشفى على الأرجح في مكافحة هذا الرفض لأنك لا تتناسب مع إرشادات الحالة للمرضى الداخليين.

ومع ذلك ، فمن الحكمة أن تسأل ما هي الإرشادات المحددة التي تم استخدامها لتقرر أنك يجب أن تكون في حالة مراقبة بدلاً من حالة المرضى الداخليين. يمكنك أيضًا أن تسأل عن أنواع العلاجات أو نتائج الاختبارات أو الأعراض التي قد تؤهلك لحالة المرضى الداخليين بنفس التشخيص. بالإضافة إلى ذلك ، فكر في طلب التحدث مع شخص ما من مكتب الفوترة الذي يمكنه تقدير التكاليف الخاصة بك من جيبك سواء كنت في حالة مراقبة أو مريضًا داخليًا.

إذا كنت مريضًا جدًّا من القيام بذلك بنفسك ، فيمكنك إعطاء الإذن للحصول على أحد أفراد العائلة الموثوق بهم ، أو صديق ، أو المدافع عن صحة المريض ، اسأل هذه الأسئلة عنك ، وتابع الإجابات.

_مصادر:

_{مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، صحيفة وقائع: قاعدة منتصف الليل ، 10-30-2015.}