وسط محادثات لإحياء AHCA ، يلوح عدم الاستقرار في أسواق التأمين
عندما فاز دونالد ترامب بالانتخابات الرئاسية في نوفمبر 2016 ، كان مستقبل قانون الرعاية بأسعار معقولة (ويعرف أيضا باسم أوباماكاري) فجأة غير مؤكد .
واجهت لجنة مكافحة الفساد عقبات سابقة ، بما في ذلك قضية المحكمة العليا لعام 2012 التي خلصت إلى أن الولاية الفردية للقانون هي دستورية (ولكن ليس شرط أن تقوم الدول بتوسيع برنامج Medicaid من أجل الاحتفاظ بتمويل برنامج Medicaid الحالي ) ، وحالة المحكمة العليا لعام 2015 التي تنظر فيها محكمة ACA تم تحديد الإعانات قسط لتكون قانونية في كل دولة.
وبالطبع ، كانت هناك سلسلة من الاعتداءات التشريعية على القانون منذ أن تم سنها. لم يكن أي من هذه التشريعات قد حظي بفرصة حقيقية ، مع ذلك ، بفضل القلم الذي استخدمه الرئيس أوباما في ذلك الوقت.
بدا الأمر مختلفًا تمامًا اعتبارًا من التاسع من تشرين الثاني 2016. مع وجود أغلبية جمهوريّة في مجلسي الكونغرس ، وجمهوري في البيت الأبيض قاموا بحملة لإلغاء حق ACA خارج البوابات ، بدا أن هناك القليل من التوقف الحزب الجمهوري من خلال سبع سنوات من الوعود بإلغاء ACA.
لكن هيئة مكافحة الفساد أصبحت محصورة بشدة في هيكل نظام التأمين الصحي لدينا ، وزاد عدد الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي بنحو 20 مليون نتيجة لـ ACA (في الغالب عن طريق توسيع برنامج Medicaid وتغطية السوق الفردية ، على الرغم من أن بعض الشباب البالغين الذين حصلوا على تغطية في إطار الخطط الصحية لوالديهم). أثبت إلغاء و / أو استبدال ACA أنه أكثر تحديًا مما ظهر لأول مرة.
ما الذي حدث حتى الآن؟
في شهر يناير ، قبل أن يتولى ترامب منصبه ، وافق الكونغرس على قرار S.Con.Res.3 ، وهو قرار الميزانية الذي جعل الكرة تدور حول عملية إلغاء الجوانب المتعلقة بالإنفاق في ACA. وقد وجه القرار لجان الكونغرس لصياغة مشروع قانون المصالحة الذي سيستخدم لإلغاء أو تغيير أجزاء من ACA التي تؤثر بشكل مباشر على الميزانية الفيدرالية (فواتير التسوية غير قابلة للتعويض ، لذلك فهي تحتاج فقط إلى أغلبية بسيطة لتمريرها ؛ فهي محدودة ومع ذلك ، إلى الأحكام التي تؤثر مباشرة على الميزانية).
تم تقديم عدة تشريعات غير متعلقة بالمصالحة تتعلق بـ ACA في أوائل عام 2017 ، ولكن لم يتقدم أي منها إلى التصويت. مشروع قانون المصالحة الذي نتج عن قرار الموازنة في يناير - قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، أو AHCA - تم تقديمه في أوائل مارس.
لكن بعد 18 يومًا من المفاوضات المتسارعة والتغييرات في اللحظة الأخيرة ، قام ترامب ورئيس مجلس النواب بول ريان (آر ، ويسكونسين) بسحب الفاتورة قبل دقائق من تصويت مجلس النواب المقرر في 24 مارس. بعد ذلك بوقت قصير ، أعطى ريان مؤتمراً صحفياً قصيرًا قال فيه إن ACA كان هنا للبقاء في المستقبل المنظور ، وأن الجمهوريين كانوا سينتقلون إلى بنود أخرى على جدول أعمالهم.
لكن هذا الشعور لم يدم طويلاً. في أوائل الأسبوع التالي ، أشار ريان إلى أن AHCA عاد إلى الطاولة. كانت جماعة "بيت الحرية" ، وهي مجموعة محافظة من الممثلين الجمهوريين ، إلى جانب المشرعين الآخرين على الطرف المحافظ من الطيف ، قد أجرت حملات مكثفة على فكرة إلغاء قانون ACA ، ولم ترغب في الاستسلام بسرعة.
لماذا فشل AHCA في المرة الأولى؟
يتمتع الجمهوريون بأغلبية في مجلس النواب ، لكن إذا قام أكثر من 22 جمهوريًا باختراق صفوفهم ، فلن يمر هذا الإجراء.
خلال مواجهة آذار / مارس حول AHCA ، كان هناك ما لا يقل عن 33 جمهوريًا لم يدعموا التشريع (كان الديمقراطيون معارضين بشكل عام).
لكن هؤلاء الجمهوريون الثلاثة والثلاثون لم يكونوا متحدين في وجهات نظرهم. لديهم أسباب مختلفة جدا لمعارضة AHCA. على الطرف المحافظ من الطيف ، اعتقد أعضاء Freedom Cucus أن التشريع لم يذهب إلى حد كافٍ في إلغاء قانون ACA ، الذي يودون رؤيته تمامًا (لن يكون قانون المصالحة قادراً على إلغاء ACA بالكامل ، لكن Freedom Caucus أراد أعضاء مشروع قانون على الأقل قوية مثل HR3762 ، الذي كان فيتو من قبل الرئيس أوباما في عام 2016).
وعلى الطرف الأكثر اعتدالا من الطيف ، قلق المشرعون حول توقعات البنك المركزي العماني بأن السكان غير المؤمنين سيزيدون بمقدار 24 مليون شخص على مدى العقد القادم في إطار AHCA ، وحول تغييرات AHCA في توسيع برنامج Medicaid وتمويل Medicaid الفيدرالي.
ماذا يحدث في الجولة الثانية؟
وبحلول أوائل شهر إبريل / نيسان ، بدا أن جمهوريي مجلس النواب ، بمشاركة قوية من نائب الرئيس مايك بنس ، ووزير الصحة والسلامة توم برايس ، على وشك الإفراج عن تشريعاتهم المعدلة ، لكنهم ما زالوا في مفاوضات حول التغييرات التي سيتم تضمينها.
نشأت المشكلة من حقيقة أن المعارضة الجمهورية في الجولة الأولى جاءت من المعتدلين وكذلك من الناس في أقصى اليمين من الطيف السياسي. التغييرات التي تم إدخالها على استرضاء أعضاء "التجمع الحريدي" من المؤكد أنها ستغضب الجمهوريين المعتدلين ، والعكس بالعكس.
في البداية ، كان قادة "بينس" و "الجمهوريون" يقدمون اقتراحا بإدراج نظام تنازل يمكن أن يستخدمه لتعديل شروط المنفعة الصحية الأساسية لـ ACA وحظر ACA على أساس أقساط التأمين الصحي على التاريخ الطبي لمقدمي الطلبات. يريد أعضاء منظمة حرية التجمع من الدول أن تكون قادرة على تحديد فوائدها الصحية الأساسية ، من أجل الحد من نطاق ما يجب أن يغطيه التأمين الصحي. كما أنهم يريدون القضاء على الممارسة الحالية للممرضين الصحيين والمرضى دفع نفس الأقساط.
بموجب قانون ACA ، يمكن أن تختلف الأقساط حسب العمر (مع نسبة 3: 1 للسجلات القديمة مقابل المسجلات الأصغر) ، وتعاطي التبغ (بنسبة تصل إلى 1.5: 1) ، والرمز البريدي. لكن التاريخ الطبي لمقدم الطلب ليس جزءًا من المعادلة.
قبل عام 2014 ، كان بإمكان شركات التأمين الصحي في معظم الولايات مراجعة التاريخ الطبي للمتقدمين واستخدام تلك المعلومات لتحديد الأقساط. ويمكنهم أيضًا رفض الطلبات بشكل قاطع إذا كانت الظروف الموجودة مسبقًا خطيرة بما فيه الكفاية. إن التعديلات المقترحة على AHCA لن تسمح لشركات التأمين برفض مقدمي الطلبات على أساس التاريخ الطبي ، لكن النقاد أشاروا إلى أنه إذا كان من الممكن زيادة أقساط التأمين بشكل كبير لمقدمي الطلبات المرضى ، فسوف يقوم بشكل أساسي بإزاحة حماية ACA للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. وهذا صحيح بشكل خاص إذا قامت الدولة أيضًا بتعديل متطلبات الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، حيث قد يكتشف مقدم الطلب أن شروطهم الموجودة مسبقًا "مغطاة" تقنيًا ، لكن الخطة لا تقدم فوائد في مجال الرعاية المطلوب.
لإرضاء الجمهوريين المعتدلين ، تم طرح مقترح بديل أيضًا. إنه سيسمح للدول بتلقي الإعفاءات لتعديل المزايا الصحية الأساسية ونسبة العمولة الممتازة ACA (بحيث يتم فرض رسوم على المتقدمين الأكبر سنًا بخمسة أضعاف ما يدفعه مقدمو الطلبات الأصغر سنًا ، بدلاً من ثلاث مرات) ، ولكنه لن يسمح بتقييم الأقساط التاريخ الطبي للمتقدمين.
بحلول 5 أبريل ، تسبب التباين بين الاقتراحين في انهيار المحادثات ، على الأقل مؤقتًا. لا يرغب أعضاء مجلس حرية التجمع في المضي قدمًا دون تأكيد على قدرة الدول على السماح لشركات التأمين بالعودة إلى استخدام التأمين الطبي لتعيين الأقساط ، لأنها تعتقد أن هذا هو المفتاح لخفض الأقساط لأغلبية السكان (على سبيل المثال ، أولئك الذين ليس لديهم شروط موجودة مسبقًا).
وعلى الطرف الآخر من الطيف ، يعتقد الجمهوريون المعتدلين أن العودة إلى الأقساط على أساس التاريخ الطبي ستلغي أساسا حماية ACA للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقا ، والتي تعد واحدة من أكثر الأحكام شعبية في القانون.
واقترح المشرعون استخدام الأموال التي تم تخصيصها في AHCA للدول لتحقيق الاستقرار في أسواق التأمين الخاصة بهم ، وبدلا من ذلك وضعه نحو استجمام حمامات السباحة عالية المخاطر . وستغطي هذه المجمعات عالية المخاطر الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل والذين يتم تسعيرهم خارج السوق الخاصة إذا أصبحت أقساط التأمين تعتمد على الحالة الصحية للمسجلين. 35 ولاية لديها برك عالية المخاطر قبل ACA ، وعادة ما كانت تعاني من نقص التمويل. إن العودة إلى المجمعات عالية المخاطر كحل أمر مثير للجدل وسيتطلب تمويلاً أكبر بكثير من تلك المجمعات التي تم تلقيها في الماضي.
أين نذهب من هنا؟
على الرغم من أن ترامب وبنس قد ألمحوا إلى أن الصفقة ستأتي قريباً ، يبدو أن المفاوضات لم تنته بعد ، ولم تكن هناك تعديلات متاحة علانية لنص AHCA. يمكن أن تستمر المفاوضات بعد العطلة الربيعية ، ولكن قد لا يكون هناك ما يكفي من أرضية متوسطة لكلا طرفي الوفد الجمهوري للاتفاق على طريق إلى الأمام.
إذا لم يتم تمرير قانون لإلغاء أو تغيير ACA ، فإنه سيبقى قانون الأرض. ومع ذلك ، يعتمد مستقبله بشكل كبير على الإجراءات التي يمكن أن تتخذها إدارة ترامب.
تلاحظ شركات التأمين لأشهر أنها تحتاج إلى رؤية بعض تدابير تثبيت السوق من أجل الاستمرار في تقديم تغطية في عام 2018. وقد أعلنت شركتا تأمين - هيومانا وويمارك إيوا - أنهما لن يشاركا في ACA- السوق الفردية المتوافقة في العام المقبل ، وغيرها يمكن أن تحذو حذوها إذا شعروا أن هناك الكثير من عدم اليقين فيما يتعلق بما سيحدث بعد ذلك.
House v. Price: The Cost-Sharing Subsidy Lawsuit
تخضع إعانات تقاسم التكاليف في ACA حاليًا لدعوى قضائية (House v. Price ، سابقًا ضد House Burwell) الذي قدمه مجلس النواب الجمهوري في عام 2014. المشرعون (والذي كان من المفارقات أن شمل توم برايس ، الذي كان يمثل الحي السادس في جورجيا في مجلس النواب سابقًا). ويرشح ترامب لقيادة HHS ، حيث أصبح الآن المدعى عليه في القضية) يجادل بأن إعانات تقاسم التكاليف يتم تمويلها بشكل غير قانوني ، لأن الأموال لم تخصص في التشريع. كان لبدالتهم الاستحقاق ، وحكم قاض في محكمة المقاطعة لصالحهم في مايو 2016.
ناشدت إدارة أوباما ، والتي أبقت على دعم تقاسم التكاليف التي تتدفق على شركات التأمين في غضون ذلك. ثم بعد فوز ترامب في الانتخابات ، طلب أعضاء مجلس النواب الجمهوري تعليق هذه القضية أثناء فرز مستقبل ACA. تقرير الحالة مستحق في المحكمة في 22 مايو.
إذا أسقط النواب الجمهوريون القضية ، أو إذا قرر الكونغرس تمرير تشريع للتمويل المناسب لإعانات تقاسم التكاليف ، فإن قضية House v. Price ستختفي. من ناحية أخرى ، إذا رفضت إدارة ترامب الاستئناف الذي أطلقته إدارة أوباما ، فإن السوق الفردية ستتعرض لانهيار واسع النطاق (يكون لدى شركات التأمين بند فساد في عقودها مع HealthCare.gov التي تسمح لها بالخروج من البورصة إذا كانت التكلفة يتم إلغاء إعانات المشاركة).
جهود استقرار السوق
في فبراير 2017 ، اقترحت HHS مجموعة متنوعة من تغييرات القواعد تهدف إلى تثبيت السوق الفردية. ولكن في نفس الوقت ، فإن أحد أوامر ترامب التي توجه الوكالات الفيدرالية لتكون متساهلة في إنفاذها مع ACA له تأثير معاكس.
على سبيل المثال ، خططت مصلحة الضرائب الأمريكية لتكون أكثر صرامة فيما يتعلق بكيفية معالجتها لإقرارات ضريبية لعام 2016 فيما يتعلق بالولاية الفردية لـ ACA. لكن بعد صدور الأمر التنفيذي ، عكسوا المسار في ذلك ، وهم يعالجون العائدات بالطريقة نفسها التي فعلوها في السنوات السابقة . إن أي شيء يعمل على إضعاف الولاية الفردية يضعف في النهاية استقرار أسواق التأمين ، حيث أن عدد الأشخاص الأصحاء الذين يلتحقون بالتغطية أقل.
ماذا بعد؟
عند هذه النقطة ، فإن مستقبل ACA وسوق التأمين الصحي الفردي لعام 2018 هو في الهواء. ويعمل المشرعون الجمهوريون والبيت الأبيض على إنعاش الاتحاد ، لكن من غير الواضح ما إذا كانوا قادرين على القيام بذلك. حتى لو بقيت ACA سليمة ، فإن أسواق التأمين الناجحة تتطلب قواعد ثابتة ، وتمويل كاف ، ومجموعة مخاطر متوازنة. لا نعرف حتى الآن كيف سينتقل كل ذلك خلال الأشهر القليلة القادمة.
> المصادر:
> Congress.gov، HR1628 - قانون الرعاية الصحية الأمريكي لعام 2017. المؤتمر 115 (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. المؤتمر 115 (2017-2018)
> تقدير تكلفة مكتب ميزانية الكونجرس ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، 13 مارس 2017. (بالإضافة إلى الإسقاط المعدل في 23 مارس 2017)
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة ، استقرار السوق ، إشعار بوضع القواعد المقترحة. شباط 2017.
> غاريت ، بوين ؛ جانوبوباديايا ، أنوج ؛ المعهد الحضري ، الذي حصل على تغطية التأمين الصحي تحت ACA وأين يعيشون ؟ كانون الأول 2016.