سوف تتأثر نظام العلاج الخاص بك؟
في مارس 2016 ، نشرت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها مبادئ توجيهية لوصف الأفيونيات للألم المزمن خارج علاج السرطان النشط والرعاية الملطفة والرعاية نهاية الحياة. قد يكون تقرير صفحة 90+ أكثر من معظم المرضى الذين يريدون أو يريدون الهضم.
كانت العناوين الرئيسية كافية للقلق على العديد من مرضى الألم المزمن ، وخاصة أولئك الذين قفزوا إلى استنتاج أن الأدوية التي يعتمدون عليها لتخفيف الألم ونوعية الحياة قد تصبح صعبة ، إن لم تكن مستحيلة ، للحصول عليها.
لقد لخصت التوصيات أدناه ، وطلبت أيضًا تعليقات من أخصائي الروماتيزم سكوت ج. زاشن ، دكتور الطب لمساعدة مرضى التهاب المفاصل على فهم كيفية تأثير هذه الإرشادات عليهم.
المبادئ التوجيهية لمركز السيطرة على الأمراض وصف الأفيونيات للألم المزمن
باختصار ، ذكر مركز السيطرة على الأمراض أن المرضى الذين يعانون من الألم يجب أن يتلقوا العلاج الذي يوفر أكبر الفوائد مقارنة بالمخاطر. بالنسبة لمرضى الألم المزمن على المدى الطويل ، قال مركز السيطرة على الأمراض: "على الرغم من أن المواد الأفيونية يمكن أن تقلل الألم أثناء الاستخدام على المدى القصير ، إلا أن مراجعة الأدلة السريرية لم تجد أدلة كافية لتحديد ما إذا كان يتم تخفيف الآلام وما إذا كانت الوظيفة أو نوعية الحياة تتحسن مع الأفيون على المدى الطويل وفي حين أن فوائد تخفيف الألم والوظيفة ونوعية الحياة باستخدام الأفيون على المدى الطويل للألم المزمن غير مؤكدة ، فإن المخاطر المرتبطة باستخدام الأفيون على المدى الطويل تكون أكثر وضوحًا وأهمية. " الآن ، دعونا نتعمق أكثر.
قامت مراكز مكافحة الأمراض بتجميع 12 توصية في ثلاثة مجالات للنظر فيها:
تحديد متى تبدأ أو تواصل المواد الأفيونية للألم المزمن
1 - يفضل العلاج غير الفيرماكولوجي والعلاج الدوائية غير الأفيونية للألم المزمن. يجب على الأطباء التفكير في العلاج الأفيوني فقط إذا كان من المتوقع أن الفوائد المتوقعة لكل من الألم والوظيفة تفوق المخاطر على المريض. إذا تم استخدام المواد الأفيونية ، فيجب الجمع بينها وبين العلاج غير الرياضي والعلاج الدوائي غير الأفيوني ، حسب الاقتضاء.
2 - قبل بدء العلاج الأفيوني للألم المزمن ، يجب على الأطباء وضع أهداف العلاج مع جميع المرضى ، بما في ذلك الأهداف الواقعية للألم والوظيفة ، وينبغي النظر في كيفية وقف العلاج الأفيوني إذا كانت الفوائد لا تفوق المخاطر. يجب أن يستمر العلاج الأفيوني فقط إذا كان هناك تحسن مفيد سريرياً في الألم والوظيفة التي تفوق المخاطر على سلامة المرضى.
3 - قبل البدء والعلاج دوريا خلال العلاج الأفيوني ، يجب أن يناقش الأطباء مع المرضى المخاطر المعروفة والفوائد الواقعية لعلاج الأفيون ، بالإضافة إلى مسؤوليات المريض والأطباء لإدارة العلاج.
اختيار المواد الأفيونية ، الجرعة ، المدة ، المتابعة ، والإيقاف
4 - عند بدء العلاج الأفيوني للألم المزمن ، ينبغي على الأطباء وصف الأفيونيات الإفراج الفوري بدلا من المواد الأفيونية الممددة / الإفراج طويل الأمد (ER / LA).
5 - عند بدء تشغيل المواد الأفيونية ، يجب أن يصف الأطباء الجرعة الفعالة الأقل. يجب على الأطباء توخي الحذر عند وصف المواد الأفيونية في أي جرعة ، يجب أن يعيدوا تقييم دليل الفوائد والفوائد الفردية عند التفكير في زيادة الجرعة إلى ≥ 50 ميلا في الميلغرام (MME) / يوم ، ويجب تجنب زيادة الجرعة إلى MM 90 MME / day— أو تبرر بعناية قرار لمعايرة الجرعة إلى MM 90 MME / يوم.
6 - غالبا ما يبدأ استخدام الأفيون على المدى الطويل مع علاج الألم الحاد . عندما تستخدم المواد الأفيونية للألم الحاد ، يجب أن يصف الأطباء أقل جرعة فعالة من المواد الأفيونية الإفرازية فوراً ويجب ألا يصفوا كمية أكبر من اللازم للفترة المتوقعة من الألم الشديد بما يكفي لتطلب المواد الأفيونية. عادة ما تكون ثلاثة أيام أو أقل كافية ، بينما نادرًا ما يكون هناك حاجة لأكثر من 7 أيام.
7- يجب على الأطباء تقييم فوائد ومضار (ضرر ، إصابة ، أو أحداث سلبية) مع المرضى في غضون 1 إلى 4 أسابيع من بدء العلاج الأفيوني للألم المزمن أو قبل زيادة الجرعة. يجب على الأطباء تقييم فوائد ومضار العلاج المستمر مع المرضى كل 3 أشهر ، إن لم يكن أكثر في كثير من الأحيان. إذا كانت الفوائد لا تفوق أضرار العلاج المستمر بالمواد الأفيونية ، فينبغي على الأطباء التركيز على العلاجات الأخرى والعمل مع المرضى لتخفيض الأفيونيات إلى جرعة أقل أو لتدفق المواد الأفيونية وتوقفها.
تقييم المخاطر ومعالجة أضرار استخدام المواد الأفيونية
8 - قبل البدء في علاج الأفيونيات دوريا ، يجب على الأطباء تقييم عوامل الخطر للأضرار المرتبطة بالأفيون. في خطة العلاج ، يجب على الأطباء تضمين استراتيجيات لتخفيف المخاطر ، بما في ذلك عرض النالوكسون عند العوامل التي تزيد من خطر الجرعة الزائدة من الأفيون ، مثل تاريخ الجرعة الزائدة ، تاريخ اضطراب تعاطي المخدرات ، جرعات أعلى من الأفيون (≥ 50 MME / يوم) ، أو الاستخدام المتزامن للبنزوديازيبين ، موجودة.
9 - يجب على الأطباء مراجعة تاريخ المريض من وصفات المواد الخاضعة للرقابة باستخدام بيانات برنامج رصد دواء الوصفات الطبية (PDMP) لتحديد ما إذا كان المريض يحصل على جرعات أفيونية أو تركيبات خطرة مما يعرضه لخطر كبير لجرعة زائدة. يجب على الأطباء مراجعة بيانات PDMP عند بدء العلاج الأفيوني للألم المزمن وبشكل دوري خلال العلاج الأفيوني للألم المزمن ، بدءًا من كل وصفة طبية إلى كل 3 أشهر.
10 - عند وصف المواد الأفيونية للألم المزمن ، يجب على الأطباء استخدام اختبار تعاطي البول قبل البدء بعلاج الأفيون والنظر في فحص عقاقير البول سنويا على الأقل لتقييم الأدوية الموصوفة ، وكذلك الأدوية الأخرى الموصوفة والمخدرات غير المشروعة.
11 - يجب على الأطباء تجنب وصف دواء الألم الأفيوني والبنزوديازيبينات في وقت واحد كلما أمكن ذلك.
12 - يجب أن يقدم الأطباء أو يرتبوا العلاج المبني على البراهين (عادة العلاج بمساعدة الدواء مع البوبرينورفين أو الميثادون في تركيبة مع العلاجات السلوكية) للمرضى الذين يعانون من اضطراب استخدام المواد الأفيونية.
ماذا تعني المبادئ التوجيهية لمرضى التهاب المفاصل
سؤال: يبدو أن المبادئ التوجيهية لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها في وصف المواد الأفيونية تركز على موعد بدء العلاج الأفيوني للمريض الجديد الذي يعاني من أعراض الألم. هل توصي باستخدام العلاجات غير الأفيونية قبل أخذ المواد الأفيونية؟
الدكتور Zashin: توصي المبادئ التوجيهية أن يتم تجربة العلاجات غير الأفيونية قبل وصف المواد الأفيونية للألم المزمن. تشمل العلاجات غير الأفيونية للألم ، على سبيل المثال لا الحصر ، العلاج السلوكي المعرفي ، علاج الأمراض المصاحبة (مثل الاكتئاب وانقطاع التنفس أثناء النوم) ، والعلاجات البديلة التي تساعد في الألم بما في ذلك الأسيتامينوفين ، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، SNRI's (مثل [ Cymbalta] duloxetine ) ومضادات الاختلاج (مثل [Neurontin] gabapentin). تكون المواد الأفيونية مناسبة لمرضى التهاب المفاصل عندما تكون هناك حاجة إلى السيطرة على الألم والعلاج القياسي لنوع معين من التهاب المفاصل أو علاجات بديلة للتحكم في الألم ليست مفيدة أو موانع.
السؤال: تؤكد المبادئ التوجيهية على وزن الفوائد والمخاطر المتعلقة بعلاج الأفيون. هل هذا يشير إلى أن تقييم المريض الفردي للفوائد مقابل المخاطر هو ما هو ضروري؟
الدكتورة زاشين: إن البدء والعلاج المستمر لألم المريض بالشبع الأفيوني يتطلبان تقييمًا فرديًا وإعادة تقييم حاجتهما للمخدرات ومقدار علاج الألم الموصوف.
يجب أن تراجع التقييمات فوائد العلاج الأفيوني ، وكذلك الآثار الجانبية المحتملة من العلاج. لا تقيد المبادئ التوجيهية كمية المواد الأفيونية التي يمكن أن يصفها الطبيب ولكنها تقدم التوصيات التالية فيما يتعلق بمعالجة الألم المزمن الذي ينطبق على مرضى التهاب المفاصل الذين يعانون من الألم المزمن. للألم المزمن:
- استخدم أقل جرعة فعالة.
- تقييم بعناية ما إذا كانت الفوائد تفوق المخاطر ، خاصة إذا كانت الجرعة متساوية أو أكبر إلى 50 MME (مكافئات المورفين) في اليوم (على سبيل المثال ، 50 ملغ من الهيدروكودون [نوركو] في اليوم).
- تجنب زيادة الجرعة إلى 90 MME / يوم أو أعلى.
كما يحتاج المرضى إلى فهم أن الأطباء سيحتاجون لرؤيتهم مرة أخرى في المكتب في غضون شهر واحد أو أقل من ذلك في حالة بدء تناول أفيونيات المفعول لألم مزمن - وعلى الأقل كل 3 أشهر لجميع المرضى الذين يتناولون المواد الأفيونية.
سؤال: ما الذي يجب أن يفهمه المرضى حول الإرشادات الجديدة؟
د. زاشين: يمكن طلب اختبارات البول للتحقق من المواد الخاضعة للرقابة الأخرى قبل العلاج وفي زيارات المتابعة ، حيث أن الجمع بين المخدرات والمواد الخاضعة للرقابة الأخرى (مثل البنزوديازيبينات) قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر قضايا التنفس التي قد تكون مهددة للحياة.
الخط السفلي
ذكر مركز السيطرة على الأمراض (CDC) أن المبدأ التوجيهي يقدم توصيات تستند إلى أفضل الأدلة المتاحة التي تم تفسيرها وإعلامها من قبل رأي الخبراء. ومع ذلك ، فإن الأدلة العلمية السريرية التي تخبر التوصيات منخفضة الجودة. ولإبلاغ تطوير المبادئ التوجيهية في المستقبل ، من الضروري إجراء المزيد من الأبحاث لملء الثغرات في الأدلة الهامة.
ووفقًا لمركز السيطرة على الأمراض ، فإن "مراجعات الأدلة التي تشكل أساس هذا المبدأ التوجيهي توضح بوضوح أنه لا يزال هناك الكثير الذي يجب تعلمه حول فعالية وسلامة وكفاءة الاقتصاد في العلاج طويل الأمد من المواد الأفيونية. ورشة عمل برعاية المعاهد الوطنية للصحة عن دور أدوية الألم الأفيونية في علاج الألم المزمن ، "الأدلة غير كافية لكل قرار سريري يحتاجه الموفر لجعله عن استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن".
مع توفر أدلة جديدة ، تخطط مراكز السيطرة على الأمراض لإعادة النظر في المبدأ التوجيهي لتحديد متى كانت الفجوات في الأدلة مغلقة بما يكفي لتبرير تحديث للمبدأ التوجيهي. وإلى أن يتم إجراء هذا البحث ، يجب أن تستند الدلائل الإرشادية للممارسات السريرية إلى أفضل الأدلة المتاحة ورأي الخبراء.
ويهدف هذا المبدأ التوجيهي الخاص "لتحسين الاتصال بين الأطباء والمرضى حول مخاطر وفوائد العلاج الأفيوني للألم المزمن ، وتحسين سلامة وفعالية علاج الألم ، والحد من المخاطر المرتبطة بعلاج الأفيون على المدى الطويل ، بما في ذلك اضطراب استخدام المواد الأفيونية والجرعة الزائدة والموت "، وفقا لمركز السيطرة على الأمراض. كما ذكر مركز السيطرة على الأمراض أنه "ملتزم بتقييم المبدأ التوجيهي لتحديد أثر التوصيات على الطبيب (أي الطبيب) ونتائج المرضى ، سواء المقصودة أو غير المقصودة ، ومراجعة التوصيات في التحديثات المستقبلية عند الضرورة".
الحد الأقصى النهائي: تم وضع المبادئ التوجيهية لتحسين الاستخدام الآمن لمعالجات الأفيون وتحديد حالات الاستخدام غير السليم. إنه ليس مجهودًا عامًا للقضاء على العلاج الأفيوني في مجموعة مناسبة من المرضى.
إذا كنت تتناول مواد أفيونية لألم مزمن ، فابدأ مناقشة مع طبيبك حول الفوائد والمخاطر في حالتك الفردية. حتى لو كنت قد أجريت هذه المناقشة في الماضي ، فافعلها مرة أخرى وقم بها بشكل دوري. الألم ليس كيانًا ثابتًا - إنه يزداد سوءًا ويمكن أن يتحسن. تقع المسؤولية عن الأفيونيات وعن الألم على عاتق كل من الطبيب والمريض.
مصادر:
دليل CDC لتوصيف الأفيونيات للألم المزمن - الولايات المتحدة الأمريكية ، 2016. MMWR. التوصيات والتقارير. 18 مارس 2016. 65 (1) ؛ 1–49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm