تعرف على رموز التأمين لتجنب أخطاء الفوترة

أخطاء في الترميز يمكن أن تكلفك المال

يتم استخدام رموز التأمين من خلال خطتك الصحية لاتخاذ قرارات حول مقدار ما يجب دفعه لطبيبك ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. عادة ، سترى هذه الرموز على شرح الفوائد والفواتير الطبية.

شرح للمزايا (EOB) هو نموذج أو وثيقة يمكن إرسالها إليك من قبل شركة التأمين الخاصة بك بعد عدة أسابيع أو أشهر من حصولك على خدمة الرعاية الصحية التي دفعتها شركة التأمين.

EOB الخاص بك هو نافذة في تاريخ الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعتها بعناية للتأكد من أنك استلمت فعليًا الخدمة التي تتم فوترتها والمبلغ الذي حصل عليه طبيبك وحصتك صحيحة ، وأن التشخيص والإجراء الخاصين بك مدرجين ومشفرين بشكل صحيح.

أهمية رموز التأمين

قد يكون من الصعب فهم EOBs ، ونماذج مطالبات التأمين ، والفواتير الطبية من طبيبك أو المستشفى بسبب استخدام الرموز لوصف الخدمات التي يتم إجراؤها والتشخيص الخاص بك. غالبًا ما يتم استخدام هذه الرموز بدلاً من اللغة الإنجليزية البسيطة وقد يكون من المفيد لك التعرف على هذه الرموز ، خاصةً إذا كان لديك مشكلة صحية مزمنة واحدة أو أكثر.

على سبيل المثال ، يعاني ملايين الأمريكيين من النوع الثاني من داء السكري بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم وارتفاع نسبة الكوليسترول. من المرجح أن يكون لدى هذه المجموعة من الناس خدمات صحية أكثر من المتوسط ​​الأمريكي ، وبالتالي ستحتاج إلى مراجعة المزيد من EOBs والفواتير الطبية.

أنظمة الترميز

تستخدم الخطط الصحية وشركات الفوترة الطبية ومقدمو الرعاية الصحية ثلاثة أنظمة تشفير مختلفة. تم تطوير هذه الرموز للتأكد من أن هناك طريقة ثابتة وموثوقة لشركات التأمين الصحي لمعالجة المطالبات من مقدمي الرعاية الصحية ودفع مقابل الخدمات الصحية.

المصطلحات الإجرائية الحالية

تستخدم رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) من قبل الأطباء لوصف الخدمات التي يقدمونها. لن يتم دفع تكاليف طبيبك من خلال خطتك الصحية ما لم يتم إدراج رمز CPT في نموذج المطالبة.

يتم تطوير رموز CPT وتحديثها من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA). لسوء الحظ ، لا توفر AMA الوصول المفتوح إلى رموز CPT. يجب على الفنانين الطبية الذين يستخدمون الرموز شراء كتب ترميز أو الوصول عبر الإنترنت إلى الرموز من AMA.

يتيح لك موقع AMA البحث عن رمز أو اسم الإجراء. ومع ذلك ، فإن المنظمة تحد لك ليس أكثر من 5 عمليات بحث في اليوم الواحد (يجب عليك إنشاء حساب وتسجيل الدخول لتتمكن من استخدام ميزة البحث). أيضا ، قد يكون طبيبك ورقة (تسمى نموذج لقاء أو "superbill") التي تسرد رموز CPT الأكثر شيوعا وتشخيص المستخدمة في مكتبها. قد يقوم مكتب الطبيب الخاص بك بمشاركة هذا النموذج معك.

بعض الأمثلة على رموز CPT هي:

• 99201 - زيارة مكتب أو غيرها من العيادات الخارجية لتقييم وإدارة مريض جديد
• 93000 - مخطط القلب الكهربائي
• 36415 - مجموعة من الدم الوريدي عن طريق بزل الوريد (سحب الدم)

نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية
نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية (HCPCS) هو نظام الترميز المستخدم من قبل Medicare.

شفرات HCPCS المستوى I هي نفس رموز CPT من الجمعية الطبية الأمريكية.

ﯾﺣﺗﻔظ Medicare أﯾﺿًﺎ ﺑﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻣن اﻟرﻣوز اﻟﻣﻌروﻓﺔ ﺑﺎﺳم HCPCS اﻟﻣﺳﺗوى اﻟﺛﺎﻧﻲ. تستخدم هذه الرموز لتحديد المنتجات والإمدادات والخدمات غير المدرجة في رموز CPT ، مثل خدمات الإسعاف والمعدات الطبية المتينة (الكراسي المتحركة وأسرة المستشفيات) والأطراف الاصطناعية والتقويم واللوازم التي يتم استخدامها خارج عيادة الطبيب.

بعض الأمثلة على شفرات HCPCS من المستوى الثاني هي:

• L4386 - جبيرة للمشي
• E0605 - المرذاذ
• E0455 - خيمة الأكسجين

تحتفظ مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية بموقع على الإنترنت حيث تتوفر معلومات أكواد HCPCS محدثة للجمهور.

التصنيف الدولي للأمراض
النظام الثالث من الترميز هو التصنيف الدولي للأمراض ، أو رموز ICD. هذه الرموز ، التي وضعتها منظمة الصحة العالمية (WHO) ، تحدد حالتك الصحية ، أو التشخيص. غالبًا ما يتم استخدام رموز ICD مع رموز CPT للتأكد من تطابق حالة الصحة والخدمات التي تلقيتها.

على سبيل المثال ، إذا كان التشخيص الخاص بك هو التهاب الشعب الهوائية وأمر طبيبك بإجراء الأشعة السينية في الكاحل ، فمن المرجح ألا يتم دفع ثمن الأشعة السينية لأنها لا تتعلق بالتهاب القصبات الهوائية. ومع ذلك ، فإن الأشعة السينية للصدر مناسبة وسيتم تعويضها.

بعض الأمثلة على رموز ICD-10 هي:

• E66.0 - السمنة بسبب السعرات الحرارية الزائدة
• F32.0 - الاكتئاب الخفيف
• S93.4 - التواء في الكاحل

تتوفر قائمة كاملة من الرموز التشخيصية (المعروفة باسم ICD-10) للتنزيل من موقع CMS على الإنترنت ، ويجعل ICD10data.com من السهل بشكل واضح البحث عن رموز مختلفة.

انتقلت الولايات المتحدة من ICD-9 إلى رموز ICD-10 في عام 2015 ، ولكن بقية أنظمة الرعاية الصحية الحديثة في العالم قد نفذت ICD-10 قبل عدة سنوات. يستمر استخدام رموز CPT بالاقتران مع رموز ICD-10 (يظهر كلاهما في المطالبات الطبية) ، لأن رموز CPT مخصصة للفوترة ، في حين أن رموز ICD-10 مخصصة لتوثيق التشخيص.

أخطاء الترميز

يمكن أن يكون استخدام أنظمة الترميز الثلاثة عبئا على الطبيب الممارس والموظفين المشغولين في المستشفى ، ومن السهل فهم سبب حدوث أخطاء في الترميز. نظرًا لأن خطتك الصحية تستخدم الشفرات لاتخاذ قرارات حول مقدار ما تدفعه من تكاليف للطبيب ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين ، فإن الأخطاء قد تكلفك المال.

يمكن لرمز خاطئ أن يوصف لك بحالة صحية لا تملكها (لا تزال هناك مخاوف من أن تصبح الظروف الموجودة من قبل عائقا أمام الحصول على التغطية الصحية في إطار جهود إصلاح الرعاية الصحية في الحزب الجمهوري) ، مما يؤدي إلى دفع مبالغ زائدة إلى طبيبك وربما تزيد من نفقاتك الشخصية ، أو قد تنكر خطتك الصحية مطالبتك ولا تدفع أي شيء. من الممكن أن يقوم طبيبك أو غرفة الطوارئ أو المستشفى بإساءة استخدام الخدمات التي تلقيتها ، إما ترميز التشخيص الخاطئ أو الإجراءات الخاطئة. حتى الأخطاء المطبعية البسيطة يمكن أن يكون لها نتائج هامة.

على سبيل المثال: سقط دوغ م أثناء الركض. بسبب الألم في كاحله ، ذهب إلى غرفة الطوارئ المحلية. بعد إجراء أشعة سينية في كاحله ، قام الطبيب النفسي بتشخيص كاحله التواء في الكاحل وأرسل دوغ إلى المنزل للراحة. بعد عدة أسابيع ، حصل دوغ على فاتورة من المستشفى مقابل أكثر من 500 دولار لأشعة الكاحل. عندما وصل EOB له ، لاحظ أن خطته الصحية رفضت المطالبة بالأشعة السينية.

دعا دوغ خطته الصحية. استغرق الأمر بعض الوقت لتصحيح خطأ ارتكبه كاتب الفواتير في غرفة الطوارئ. انها عن طريق الخطأ وضعت رقم خطأ في رمز تشخيص دوج ، وتغيير S93.4 (الكاحل الملتحي) إلى S53.4 (مرفق الكوع). ونفت خطة دوغ الصحية هذا الادعاء لأن الأشعة السينية في الكاحل ليست اختبارًا يتم إجراؤه عندما يصاب شخص ما بإصابة في المرفق.

هناك عدة خطوات في عملية ملء وتقديم مطالبة طبية. على طول الطريق ، يمكن للإنسان وأجهزة الكمبيوتر المشاركة في العملية يخطئ. إذا تم رفض ادعاءك ، فلا تخجل من استدعاء مكتب طبيبك وخطة صحتك.

> المصادر:

> الجمعية الطبية الأمريكية. العثور على موارد الترميز.

> بونيت ، شارلوت. WebPT. 8 أشياء تحتاج إلى معرفتها الآن حول ICD-10. يوليو 2013.

> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. HCPCS تحديث ربع سنوي.

> ICD10data.com. شبكة الإنترنت الحرة 2018 ICD-10-CM / PCS مرجع الترميز الطبي.