يحدث الاختيار المعاكس في التأمين الصحي عندما يشتري المرضى ، أو أولئك الذين يمثلون خطرًا أكبر على المؤمِّن ، التأمين الصحي بينما لا يقوم الأشخاص الذين يتمتعون بصحة جيدة بشرائه. يمكن أن يحدث الاختيار السلبي أيضًا إذا قام الأشخاص المرضى بشراء المزيد من التأمين الصحي أو خطط صحية أكثر قوة بينما يشتري الأشخاص الأكثر صحة عددًا أقل من التغطية.
يضع الاختيار السلبي شركة التأمين في خطر أعلى من فقدان المال من خلال المطالبات مما كان متوقعا.
إذا سمح باستمرار الاختيار غير المقيد ، فإن شركات التأمين الصحي تصبح غير مربحة وتنتهي في نهاية المطاف من العمل.
كيف يعمل الاختيار المعاكس
إليك مثال مبسط للغاية. لنفترض أن شركة تأمين صحي كانت تبيع عضوية خطة صحية مقابل 500 دولار شهريًا. قد ينظر الرجال الأصحاء البالغون من العمر 20 عاماً إلى هذا القسط الشهري ويفكرون ، "هيك ، إذا بقيت غير مؤمّن ، فأنا على الأرجح لن أنفق 500 دولار طوال العام على الرعاية الصحية. لن أضيع أموالي على الأقساط الشهرية التي تبلغ 500 دولار عندما تكون الفرصة التي أحتاجها لإجراء عملية جراحية أو إجراء رعاية صحية باهظة ضئيلة للغاية. "
وفي الوقت نفسه ، من المرجح أن ينظر مريض بالسكر يعاني من السمنة المفرطة ويبلغ من العمر 64 عاما ويعاني من مرض القلب بنسبة 500 دولار شهريًا ، وأعتقد أن: "نجاح باهر ، مقابل 500 دولار شهريًا فقط ، ستدفع شركة التأمين الصحي هذه الجزء الأكبر من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بي للسنة ! حتى بعد دفع المبلغ المقتطع ، لا يزال هذا التأمين يمثل صفقة كبيرة.
أنا أشتريه! "
وينتج عن هذا الانتخاب المعاكس عضوية الخطة الصحية التي تتكون أساسًا من الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية والذين اعتقدوا أنهم ربما ينفقون أكثر من 500 دولار شهريًا إذا كان عليهم دفع فواتير الرعاية الصحية الخاصة بهم. لأن الخطة الصحية تأخذ 500 دولار شهريًا فقط لكل عضو ، لكنها تدفع أكثر من 500 دولار شهريًا لكل عضو في المطالبات ، فإن الخطة الصحية تفقد المال.
إذا لم تفعل شركة التأمين الصحي شيئًا لمنع هذا الاختيار المعاكس ، فستفقد في نهاية المطاف الكثير من الأموال التي لن تتمكن من الاستمرار في دفع المطالبات.
كيف خطط الصحة منع الاختيار السلبي
هناك عدة طرق يمكن لشركات التأمين الصحي أن تتجنبها أو لا تشجعها على الانتقاء المعاكس. ومع ذلك ، تمنع اللوائح الحكومية شركات التأمين الصحي من استخدام بعض هذه الأساليب والحد من استخدام الطرق الأخرى.
في سوق التأمين الصحي غير المنظم ، فإن شركات التأمين الصحي تستخدم التأمين في محاولة لتجنب الاختيار السلبي. خلال عملية الاكتتاب ، يفحص المكتتب التاريخ الطبي للمتقدم ، والمعلومات السكانية ، والمطالبات السابقة ، وخيارات نمط الحياة. يحاول تحديد المخاطر التي سيواجهها المؤمن في تأمين الشخص المتقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي.
وقد تقرر شركة التأمين عندئذ عدم بيع التأمين الصحي إلى شخص يشكل خطراً كبيراً أو أن يتقاضى أقساطاً أعلى من الشخص الذي ينطوي على مخاطر أعلى من أن يتقاضى شخصاً يحتمل أن يكون لديه مطالبات أقل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تحد شركة التأمين الصحي من مخاطرها بوضع حد سنوي أو مدى الحياة على مقدار التغطية التي توفرها لشخص ما ، وذلك عن طريق استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا من التغطية ، أو باستبعاد أنواع معينة من منتجات أو خدمات الرعاية الصحية الباهظة الثمن من التغطية.
في الولايات المتحدة ، لا يسمح لشركات التأمين الصحي باستخدام معظم هذه التقنيات. قانون الرعاية بأسعار معقولة
- يحظر على شركات التأمين الصحي رفض بيع التأمين الصحي للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.
- يحظر على شركات التأمين فرض رسوم على الأشخاص الذين لديهم أوضاع موجودة مسبقًا أكثر مما تفرض على الأشخاص الأصحاء.
- يحظر الخطط الصحية من فرض قيود سنوية أو مدى الحياة على الفوائد.
- يتطلب خططاً صحية لتغطية مجموعة موحدة من الفوائد الصحية الأساسية ؛ لا تستطيع الخطط الصحية استبعاد بعض خدمات الرعاية الصحية باهظة الثمن أو المنتجات من التغطية.
- تقضي أساسا على الاكتتاب للتأمين الصحي الشامل الطبي الشامل (على الرغم من أن الاكتتاب لا يزال يسمح للتأمين الصحي القصير الأجل وتأمين الرعاية الطويلة الأجل .)
على الرغم من أن قانون الرعاية الميسرة قد أزال العديد من الأدوات التي استخدمها المؤمنون الصحيون لمنع الانتقائية المعاكسة ، فقد أنشأ وسائل أخرى للمساعدة في منع الاختيار المعاكس غير المضبوط.
- يتطلب من جميع المقيمين القانونيين في الولايات المتحدة الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة ضريبية . وهذا يشجع الأشخاص الأصغر سنا والأكثر صحة والذين ربما كانوا يميلون إلى توفير المال عن طريق الذهاب بدون تأمين صحي للتسجيل في خطة صحية. إذا لم يلتحقوا ، يدفعون غرامة ضريبية كبيرة .
- وتوفر الإعانات لمساعدة أولئك ذوي الدخل المعتدل في شراء التأمين الصحي في بورصات التأمين الصحي ، لذا فهم أكثر عرضة للتسجيل في خطة صحية.
- يضع قيودًا على الوقت الذي يسمح فيه للأشخاص بالتسجيل في خطة صحية بحيث لا يستطيع الأشخاص الانتظار لشراء التأمين الصحي حتى يصابوا بالمرض ويعرفون أنهم سيتكبدون نفقات الرعاية الصحية. يُسمح للناس فقط بالتسجيل للحصول على التأمين الصحي خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة في كل فصل ، أو خلال فترة تسجيل خاصة محدودة محددة بفعل أحداث معينة مثل فقدان التأمين الصحي القائم على الوظيفة ، أو الزواج أو الطلاق ، أو الخروج من المنطقة.
- وهو يتيح فترة انتظار قصيرة بين الوقت الذي يسجل فيه شخص ما في التأمين الصحي وتبدأ تغطية الوقت.
- فهو يسمح لشركات التأمين الصحي بتقاضي مدخنين يصل إلى أقساط أعلى بنسبة 50٪ من غير المدخنين.
- فهي تسمح لشركات التأمين الصحي بتقاضي كبار السن بما يصل إلى ثلاثة أضعاف ما يتقاضاه الشباب ، ذلك أن كبار السن يميلون إلى تحمل نفقات طبية أكثر من الشباب ، مما يشكل خطراً أكبر على شركة التأمين.
- وأنشأت مستويات موحدة من التغطية تستند إلى القيمة الاكتوارية ، مما يسمح لشركات التأمين بتحصيل رسوم أكبر للخطط الصحية ذات القيمة الاكتوارية الأعلى. تكلف خطط البلاتين أكثر من الخطط البرونزية ، لذلك يجب على المستهلكين الذين يرغبون في التغطية الأكثر قوة التي تقدمها الخطة البلاتينية دفع المزيد للحصول عليها.
مصادر:
قضايا الاختيار السلبية والتبادلات التأمين الصحي بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة . الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين.
كيف خطط السوق وضع أقساط التأمين الصحي الخاص بك. HealthCare.gov