التشخيص والعلاج منفصلان للمستفيدين من Medicare و Medicaid
توجد قوانين الاحتيال للرعاية الصحية لمنع الإساءة المالية للمرضى. على وجه الخصوص ، تم تنفيذ قانون ستارك لحظر الإحالات الذاتية التي تثري الأطباء على حساب من هم في رعايتهم. كيف يؤثر قانون ستارك على ممارسة طب النوم؟ اكتشف كيف تقيد اللوائح توفير كل من الاختبارات التشخيصية وعلاج انقطاع النفس أثناء النوم في المرضى المشمولين ببرامج الرعاية الصحية الفيدرالية مثل Medicare و Medicaid.
القوانين موجودة لمنع الاحتيال
من أجل منع سوء المعاملة والاحتيال في المرضى على أيدي مقدمي الرعاية الصحية ، اعتمدت الحكومات الفيدرالية وحكومات الولايات داخل الولايات المتحدة قوانين محددة. يعود تاريخ أقدم قانون يعرف باسم "القانون الفدرالي المزعوم" إلى زمن الحرب الأهلية. توجد لوائح لمكافحة الرشوة لمنع أي شخص من دفع أو تلقي الأموال أو غيرها من البنود ذات القيمة للإحالة إلى خدمة الرعاية الصحية. منذ عام 1989 ، قام قانون ستارك أيضًا بتقييد الإحالات الذاتية من الأطباء وهذا التشريع يمكن أن يؤثر على علاج انقطاع النفس النومي.
ما هو قانون ستارك؟
في أبسط العبارات ، يحظر قانون ستارك على الأطباء إحالة مرضاهم إلى كيانات يملك فيها الأطباء (أو عائلاتهم المباشرة) ملكية أو مصلحة مالية أخرى. يطلق عليه أحيانًا قانون ستارك للإحالة الذاتية.
يؤثر هذا التقييد على الخدمات الصحية المعينة ، ولكن فقط إذا تم استرداد هذه الخدمات من قبل Medicare أو Medicaid أو أي برنامج آخر للرعاية الصحية الفيدرالية ، مثل Tricare (الذي يستخدمه موظفو الخدمات المسلحة).
هذه لائحة اتحادية ، وقد وضعت العديد من الولايات قوانين مماثلة تؤثر على تسديد المنتجات أو الخدمات من خلال برامج التأمين الصحي الممولة من الحكومة. في بعض الولايات ، قد يكون حتى الإحالة الذاتية للمرضى الذين يتلقون رواتب خاصة إلى كيانات يملكها الطبيب غير قانونية إذا كان هناك ترتيب تعويض لا يشمله استثناء.
تم تحديث هذه اللوائح عدة مرات منذ بدايتها. في عام 2008 ، أصدرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) بيانا يؤثر على توفير مشترك لاختبار انقطاع النفس أثناء النوم ومعالجتها ، بما في ذلك إصدار علاج الضغط الإيجابي المستمر (CPAP) والأجهزة الفموية .
هذا التحديث يقيد الارتباطات بين موفر اختبار النوم ومورد CPAP. يعتقد CMS أن هناك احتمالًا لتحقيق المصلحة الذاتية في نتيجة الاختبار إذا كان هناك حافز للاختبار بشكل أكثر تكرارًا من الضروري طبيا وتفسير نتيجة اختبار مع وجود تحيز لصالح العلاج المسترد. على هذا النحو ، لا يستطيع أي فرد أو شركة أداء كلتا الخدمات للمرضى المشمولين ببرنامج الرعاية الصحية الفيدرالية.
ونتيجة لهذا التغيير ، اعتمدت CMS حظرًا خاصًا للدفع للحد من هذه الإساءة المحتملة في عام 2008. لا يمكن لشركة Medicare دفع مورد معدات طبية دائم (CPE) لـ CPAP إذا كان المورد لديه علاقة مع مقدم اختبار النوم الذي تم تشخيص توقف التنفس أثناء النوم. يشير هذا الانتماء إلى أي علاقة بين الأطراف مع ترتيبات التعويض أو الملكية.
لذلك ، لا يمكن لأي شخص أن يختبرك بسبب انقطاع النفس أثناء النوم ثم يبيع لك جهاز CPAP ويكون لديك برنامج Medicare مقابل ذلك. ومع ذلك ، مثل أي قاعدة ، هناك بعض الاستثناءات.
المعدات المغطاة ، وليس كل التجارب
أولا ، تجدر الإشارة إلى أن هذا الحظر الخاص للدفع ينطبق فقط على اختبار توقف التنفس أثناء النوم في المنزل . إذا خضع المريض لخاصية تشخيص اضطرابات النوم ، تم إجراؤها كدراسة بين عشية وضحاها في مركز اختبار ، فإن التقييد لا ينطبق ، حتى إذا كان الانتماء المالي موجودًا. بالنسبة لمعظمهم ، فإن أكبر تأثير للقانون الصارم هو توفير معدات CPAP وأجهزة الفم لعلاج انقطاع النفس أثناء النوم.
تحت قواعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، CPAP هو جهاز طبي تم وصفه بأنه عنصر من المعدات الطبية المعمرة. هذه التعيينات المحددة مهمة لأهداف تسديد قانون التأمين وإعادة التأمين.
تشمل المعدات التي يغطيها حظر قانون ستارك ما يلي:
- CPAP وأجهزة bilevel
- أقنعة
- أنبوب
- الرطوبة
- غرف المياه
- مرشحات
- الأجهزة الفموية
- العلاج بالأوكسجين
لا يجوز للأطباء وأطباء الأسنان وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية إحالة المريض إلى مورد DME إذا كان ذلك الشخص (أو عائلته المباشرة) لديه مصلحة استثمارية أو تعويضات - إذا طلب المورد دفع ثمن هذا البند من برنامج الرعاية الصحية الحكومي. من الناحية العملية ، لا يمكن للطبيب تقديم خطة عمل CPAP لمريض داخل المكتب الطبي في هذا السياق.
فهم القانون الصارم من خلال القضايا
دعونا نفكر في بعض الحالات التي قد يؤثر فيها قانون ستارك على توفير علاج انقطاع النفس النومي:
- يدرك رائد الأعمال أن انقطاع النفس أثناء النوم هو حالة شائعة وأن تسديد تكاليف معدات CPAP يؤدي إلى مغامرة تجارية مجزية. قررت إنشاء شركة ترسل معدات اختبار توقف التنفس أثناء النوم في المنزل. إذا كان الاختبار إيجابياً ، كما يفسر من قبل طبيب النوم المعتمد من قبل مجلس الإدارة ، فإنها سوف تبيع إما CPAP أو الأجهزة الفموية مباشرة إلى المريض. لسوء الحظ ، يمنع قانون ستارك السداد لأي مرضى يشاركون في برنامج الرعاية الصحية الفيدرالية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى استبعادهم.
- يحاول شخص لا يطاق وضع مخطط للعمل حول قانون ستارك. يختبر المرضى ، ولكن بعد ذلك يخبر الذين لديهم الرعاية الطبية أن CPAP لن يكونوا مشمولين بالتأمين. ويطلب منهم دفع ثمن المعدات من الجيب ، على الرغم من أنهم كانوا سيحصلون على تغطية لو ذهبوا إلى مورد آخر مستقل من DME. يصاب المرضى عند مغادرتهم لمزود آخر ، ويقدمون شكاوى تؤدي إلى اتخاذ إجراء قانوني ضده.
الاستثناءات من القانون الصارم والعقوبات
من المهم إدراك أن قانون ستارك لا ينطبق على جميع التأمينات ، خاصةً شركات التأمين الخاصة المدفوعة أو المدفوعات الذاتية.
قد تكون هناك أيضًا استثناءات لمزودي المناطق الريفية حيث قد لا توجد موارد للأحكام غير المرتبطة. وبدلاً من معاقبة المرضى بسبب عدم القدرة على الوصول ، قد يتمكن الأطباء من تقديم الـ CPAP لمرضاهم داخل نفس المكتب.
هناك مجموعة متنوعة من العقوبات المتاحة عندما يخالف مقدمي قانون ستارك. قد يتم رفض المدفوعات وقد يتم طلب استرداد الأموال بالمبالغ المحصلة بالمخالفة للنظام الأساسي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تقييم العقوبات المدنية التي تصل إلى 15000 دولار لكل مطالبة مقابل خدمة ممنوعة. إذا حاول الطبيب الالتفاف على القانون بترتيب مراوغ ، فإن عقوبة المال المدني تقفز إلى 100000 دولار لكل نظام من هذا القبيل.
كلمة من
توجد هذه القوانين لحماية المرضى من أنواع لا ضمير لها من الذين سيستفيدون من ضعف السكان من الناحية المالية. معظم مقدمي الخدمات لا يخرجون من أجل تحقيق ربح سريع ويتصرفون بطرق أخلاقية لتقديم أفضل خدمة لمرضاهم. لسوء الحظ ، قد تكون هذه القيود القانونية ضرورية لمعاقبة أولئك الذين لا يضعون مرضاهم أولاً. قد تكون هناك تغييرات إضافية في القانون ، ولكن إذا كنت تشعر بأنك قد استفدت من ذلك ، تواصل مع مكتب المفتش العام في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة (800) 447-8477.
> المصادر:
> الأكاديمية الأمريكية لطب النوم. "لجنة المالية في مجلس الشيوخ النظر في التنقيحات للقانون ستارك". 14 يوليو 2016.
> بني ، ديسيبل. "ممارسة الطب السريري والامتثال - الولايات المتحدة الأمريكية" في مبادئ وممارسات طب النوم ، حرره Kryger ، MH et al . Elsevier ، 6th edition، 2017، pp. 670-674.
> " مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. الوقاية من الاحتيال والاعتداء على الرعاية الطبية ، والكشف ، والإبلاغ ". آب 2014.
> "مكتب المفتش العام. خارطة طريق للأطباء الجدد: قوانين الاحتيال وإساءة الاستخدام". سبتمبر 2017.
> Staman J. " قوانين الاحتيال والرعاية الصحية التي تؤثر على الرعاية الطبية والمديكير: نظرة عامة ". (الكونغرس ، تقرير رقم RS22743). واشنطن العاصمة: مكتبة خدمة أبحاث الكونغرس ، 8 سبتمبر 2014.