ماذا تفعل إذا فشل علاج فيروس نقص المناعة البشرية

تحديد الأسباب واختيار نظام جديد للعقاقير

يحدث فشل علاج فيروس نقص المناعة البشرية عندما يتم تحديد أن الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية غير قادرة على تحقيق أهداف العلاج - أي قمع النشاط الفيروسي لفيروس نقص المناعة البشرية أو استعادة وظيفة المناعة لمنع العدوى الانتهازية . يمكن تصنيف فشل العلاج على أنه فيروس ( متعلق بالفيروس) ، مناعي (متعلق بنظام المناعة) ، أو كليهما.

عندما يحدث فشل العلاج ، فإن الخطوة الأولى هي تحديد العامل أو العوامل التي قد تكون ساهمت في الفشل ، والتي قد تشمل:

• الالتزام المخدرات دون الأمثل
• اكتسب مقاومة الدواء
• فشل العلاج السابق
• ضعف التمسك بقيود الغذاء
• انخفاض عدد CD4 ما قبل المعالجة
• العدوى المشتركة (مثل التهاب الكبد الوبائي سي أو السل)
• التفاعلات المخدرات المخدرات
• مشاكل مع امتصاص المخدرات أو التمثيل الغذائي
• الآثار الجانبية المخدرات ، والتي يمكن أن تؤثر على الانضمام
• الاكتئاب أو استخدام المواد غير المعالجة ، والتي يمكن أن تؤثر أيضا على الانضمام

فشل الفيرولوجي

يتم تعريف الفشل الفيروسي على أنه عدم القدرة على تحقيق أو الحفاظ على حمولة فيروسية فيروس نقص المناعة البشرية أقل من 200 نسخة / مل. هذا لا يعني أن على الشخص أن يغير العلاج فورًا إذا انخفض الحمل الفيروسي إلى أقل من 200. إنه ببساطة بمثابة قياس يمكن من خلاله أن يقرر الطبيب إجراء فحص سريري بمجرد التأكد من التزام المريض وممارسات الجرعات.

وبالمثل ، لا ينبغي أن يشير التعريف إلى أنه من المقبول الحفاظ على أقل من قمع الفيروس الأمثل. حتى الحمولات الفيروسية "شبه القابلة للاكتشاف" (أي 50-199 نسخة / مل) يجب أن تكون مثيرة للقلق ، حيث تشير الدراسات الحديثة إلى أن النشاط الفيروسي المستمر والمستمر على مدى فترة ستة أشهر يمكن أن يزيد من خطر الفشل الفيروسي خلال عام من قبل بعض 400 ٪.

(على النقيض من ذلك ، فإن "الفلاشات" الفيروسية العرضية لا تنبئ عمومًا بالفشل الفيروسي.)

يعتبر عدم كفاية الالتزام بالعقاقير ومقاومة الأدوية المكتسبة اليوم سببين رئيسيين للفشل الفيروسي ، وخاصة في علاج الخط الأول. وفقا للبحوث ، سيعاني متوسط ​​واحد من كل أربعة مرضى من الفشل نتيجة لضعف الالتزام ، في حين أن ما بين 4 ٪ و 6 ٪ من المرضى سيفشلون بسبب مقاومة الأدوية المكتسبة.

إذا كان التقيد الضعيف في قلب الفشل ، فمن المهم بالنسبة لكل من الطبيب والمريض تحديد أي سبب كامن. في كثير من الحالات ، يمكن أن يساعد تبسيط العلاج (على سبيل المثال ، تقليل عبء حبوب منع الحمل ، تردد الجرعات) على تقليل العوائق الوظيفية التي تحول دون الالتزام. كما ينبغي معالجة قضايا تعاطي المخدرات النفسية أو العاطفية ، مع الإحالة إلى مراكز العلاج أو المستشارين المساعدين ، إذا لزم الأمر.

حتى إذا تم تأكيد الفشل الفيروسي عن طريق اختبار المقاومة الوراثية ، فمن المهم تصحيح أي مشاكل الالتزام قبل المضي قدمًا في علاج جديد. ما لم تتم معالجة الالتزام كوجود مستمر لإدارة فيروس نقص المناعة البشرية ، فإن احتمالية حدوث زلة متكررة ستكون عالية.

تغيير العلاج بعد الفشل الفيروسي

ويعني الفشل الفيروسي أن مجموعة فرعية من الفيروسات داخل "التجمع الفيروسي" للمريض تقاوم واحدة أو عدة عوامل مخدرات.

إذا سمح للنمو ، فسوف يبني الفيروس المقاوم مقاومة المقاومة حتى يحدث فشل متعدد الأدوية.

إذا تم الاشتباه في مقاومة الدواء ، وكان الحمل الفيروسي للمريض فوق 500 نسخة / مل ، يوصى باختبار المقاومة الجينية . يتم إجراء الاختبار إما في حين أن المريض لا يزال يأخذ نظام الفشل أو في غضون أربعة أسابيع من وقف العلاج. هذا ، جنبا إلى جنب مع مراجعة لتاريخ العلاج المريض ، ستساعد في توجيه اختيار العلاج المضي قدما.

بمجرد تأكيد مقاومة الدواء ، من المهم تغيير العلاج بأسرع وقت ممكن لمنع حدوث طفرات إضافية مقاومة للأدوية من التطور.

من الناحية المثالية ، سيحتوي النظام الجديد على اثنين على الأقل من العقاقير النشطة الجديدة ، ولكن يفضل ثلاثة. لا ينصح بإضافة دواء واحد فعال لأنه قد يزيد فقط من تطور مقاومة الدواء.

يجب أن يستند اختيار الدواء على مراجعة متخصصة لتقييم مقاومة الأدوية المحتملة عبر الفئات ، أو لتحديد ما إذا كانت بعض الأدوية قد استمرت في استخدامها بالرغم من المقاومة الجزئية .

أظهرت الأبحاث أن المرضى يميلون إلى الاستجابة بشكل أفضل للعلاجات اللاحقة. قد يرجع هذا إلى حقيقة أن المرضى لديهم بشكل عام حمولة فيروسية أعلى / أقل للحمل الفيروسي عند بدء العلاج الجديد ، أو أن أدوية الجيل الأحدث هي ببساطة أفضل في علاج المرضى الذين يعانون من أعماق مقاومة. وقد أظهرت الدراسات أيضًا أن المرضى الذين فشلوا في العلاج بسبب ضعف الالتزام يميلون إلى تحسين معدلات الالتزام في علاج الخط الثاني.

ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن كبت الفيروس الفيروسي قد لا يكون ممكنًا في جميع المرضى ، ولا سيما أولئك الذين كانوا يخضعون لعلاجات متعددة على مدار سنوات. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يستمر العلاج دائمًا بهدف ضمان الحد الأدنى من سميات الدواء والحفاظ على عدد CD4 للمريض.

في المرضى ذوي الخبرة الذين لديهم تعداد CD4 أقل من 100 خلية / مل وخيارات علاج قليلة ، قد تساعد إضافة عامل آخر على التقليل من خطر التقدم المرضي الفوري.

فشل مناعي

تعريف الفشل المناعي هو أكثر بكثير منفرجة ، مع بعض وصفها بأنها

• عدم القدرة على زيادة عدد CD4 المريض فوق عتبة محددة (على سبيل المثال ، أكثر من 350 أو 500 خلية / مل) على الرغم من قمع الفيروسية ، أو ؛
• عدم القدرة على زيادة CD4 المريض بمقدار معين فوق مستويات ما قبل العلاج على الرغم من قمع الفيروسية.

على الرغم من أن البيانات لا تزال متغيرة للغاية ، فقد أشارت بعض الدراسات إلى أن نسبة المرضى الذين يعانون من انخفاض C4 بشكل غير طبيعي على الرغم من تثبيط الفيروس يمكن أن تصل إلى 30٪.

تتمثل الصعوبة في معالجة الفشل المناعي في أنها غالباً ما ترتبط إما بعدد CD4 ما قبل المعالجة منخفض أو عدد CD4 منخفض "nadir" (على سبيل المثال ، أقل عدد CD4 تاريخي في السجل). ببساطة ، كلما تعرض الجهاز المناعي للمريض للخطر قبل العلاج ، كلما ازدادت صعوبة استعادة الوظيفة المناعية.

لهذا السبب توصي إرشادات فيروس نقص المناعة البشرية الحالية بالبدء المبكر للعلاج عندما لا تزال وظيفة المناعة سليمة.

من ناحية أخرى ، يمكن أن يحدث الفشل المناعي حتى مع زيادة التعداد CD4 ما قبل المعالجة. قد يكون هذا نتيجة للعدوى المشتركة السابقة أو النشطة ، أو التقدم في السن ، أو حتى تأثير الالتهاب المستمر الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية نفسه. في أوقات أخرى ، لا يوجد سبب واضح لماذا يحدث هذا.

والأكثر إشكالية هو حقيقة أنه لا يوجد إجماع حقيقي حول كيفية علاج الفشل المناعي. بعض الباحثين يقترحون تغيير العلاج أو إضافة عامل مضاد للفيروسات العكوسة ، على الرغم من عدم وجود دليل على أن هذا له أي تأثير حقيقي.

ومع ذلك ، إذا تم تحديد الفشل المناعي ، ينبغي تقييم المرضى بشكل كامل فيما إذا كان هناك

• أي أدوية مصاحبة يمكن أن تقلل إنتاج خلايا الدم البيضاء (خاصة خلايا CD4 + T ) ، أو استبدالها أو إيقافها كلما أمكن ، أو
• أي إصابات مشتركة غير مُعالجة أو حالات طبية خطيرة قد تساهم في الاستجابة المناعية المنخفضة.

ويجري التحقيق في العديد من العلاجات المناعية ، على الرغم من أنه لا يُنصح بأي منها في الوقت الحالي خارج سياق تجربة سريرية.

> المصادر:

> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (DHHS). "إدارة المرضى ذوي الخبرة العلاجية: الفيروسية والفشل المناعي". روكفيل ، ميريلاند. الوصول إلى 21 فبراير 2014.

> باريديس ، ر. لالاما ، سي. Ribaudo، J .؛ وآخرون. "المتغيرات السابقة للأدوية لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV-1) المقاومة للأدوية ، والالتزام ، وخطر الفشل العلاجي المضاد للفيروسات القهقرية". Journal of Infectious Diseases . مارس 2010 201 (5): 662-671.

> Laprise، C .؛ de Pokomandy، A .؛ باريل ، ياء ؛ وآخرون. "الفشل الفيروسي بعد viremia منخفضة المستوى المستمر في مجموعة من المرضى إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري: النتائج من 12 سنة من المراقبة." الأمراض المعدية السريرية. نوفمبر 2013؛ 57 (10): 1489-1496.

> Hammer، S .؛ Vaida، F .؛ بينيت ، ك. وآخرون. "العلاج المثبط المزدوج مقابل واحد البروتيز بعد فشل العلاج المضاد للفيروسات الرجعية: تجربة عشوائية". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) . 10 يوليو 2002 ؛ 288 (2): 169-180.

> Gazzola، L .؛ Tincati، C .؛ Bellistri، G .؛ وآخرون. "عدم وجود عدد الخلايا التائية CD4 + T على الرغم من تلقي العلاج المضاد للفيروسات القهقري شديد الفعالية من الناحية الفيروسية: الخطر السريري والفجوات المناعية والخيارات العلاجية" . الأمراض المعدية السريرية. فبراير 2009 48 (3): 328-337.