فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: منع انتقال المرض من الأم إلى الطفل

التوجيه الحالي من وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية

في عام 1994 ، في دراسة ACTG 076 المنبثقة ، أثبت الباحثون أنه لا شك في أن استخدام عقار مضاد للفيروسات العكوسة (AZT) أثناء الحمل وبعده يمكن أن يقلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل من خلال مدهشة 67 في المئة. في السنوات الأخيرة ، مع تدخل العلاج المضاد للفيروسات الرجعية (ART) ، أصبح هذا الرقم أقرب إلى 98 في المائة.

واليوم ، يشمل منع انتقال المرض من الأم إلى الطفل (المعروف أيضاً باسم الانتقال الرأسي) جميع مراحل الحمل ، من الرعاية السابقة للولادة إلى الرعاية بعد الولادة. مفتاح النجاح هو التدخل المبكر. من خلال إعطاء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على مدى فترة زمنية أطول قبل الولادة - وليس في وقت الولادة - تتمتع الأمهات بفرصة أكبر بكثير لقمع فيروس نقص المناعة البشرية إلى مستويات غير قابلة للكشف ، وبالتالي تقليل خطر انتقال العدوى.

الحد من خطر انتقال الحمل

المبادئ التوجيهية السابقة للولادة للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية هي في الأساس نفس الشيء بالنسبة للنساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية كما هو الحال بالنسبة لأولئك اللواتي لا يحملن ، مع بعض التعديلات على أساس المخاوف بشأن بعض الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

بالنسبة للنساء اللواتي لم يسبق لهن العلاج ، توصي وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (DHHS) باستخدام Retrovir (AZT، zidovudine) بالإضافة إلى Epivir (3TC، lamivudine) باعتبارها العمود الفقري للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في الخط الأول. وذلك لأن مثبطات المنتسخة العكسية nucleoside (NRTIs) مثل Retrovir موضحة لتخترق الحاجز المشيمي بشكل أفضل ، مما يوفر للجنين حماية أكبر من فيروس نقص المناعة البشرية.

لا توصي الإرشادات في الوقت الحالي باستخدام Sustiva ( efavirenz ) أو أدوية Sustiva مثل Atripla أثناء الحمل ، على الرغم من أن هذا يعتبر إلى حد كبير إجراء وقائي. في حين أن الدراسات التي أجريت على الحيوانات المبكرة أظهرت ارتفاع معدل العيوب الخلقية المرتبطة بـ Sustiva ، لم يلاحظ نفس الشيء لدى البشر.

إذا تأكد الحمل بالنسبة لامرأة بالفعل في Sustiva ، فمن المستحسن أن يتم تغيير هذا الدواء فقط خلال خمسة إلى ستة أسابيع من الحمل. بعد ذلك ، لا يعتبر التغيير ضروريًا.

اعتبارات أخرى تشمل:

• يجب عدم استخدام Viramune (nevirapine) عند النساء اللواتي يعانين من CD4 أكثر من 250 خلية / μL بسبب زيادة خطر الإصابة بالسمية الكبدية التي تهدد الحياة.
• ولا يُنصح في الوقت الحالي باستخدام Intelence (etravirine) و Edurant (rilpivirine) و Aptivus (tipranavir) و Selzentry (maraviroc) و Lexiva (fosamprenavir) و Fuzeon (enfuvirtide) بسبب عدم كفاية البيانات المتعلقة بسلامتها وفعاليتها.
• لا ينصح Viracept (nelfinavir) و Crixivan (indinavir) بسبب مستويات المصل دون المستوى الأمثل التي تحققت خلال فترة الحمل ما لم تكن هناك خيارات أخرى متاحة.

تقليل مخاطر النقل أثناء التسليم

في بداية المخاض ، يجب على النساء المصابات بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية مواصلة تناول الأدوية في الموعد المحدد لأطول فترة ممكنة. ومع ذلك ، إذا كانت المرأة التي قدمت في وقت المخاض ، والتي أكدت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ولكنها لم تتلق المعالجة المضادة للفيروسات الرجعية قبل الولادة أو لديها حمل فيروسي أكبر من 400 نسخة / ميكرولتر ، فسيتم إعطاء الزيدوفودين الوريدي بشكل مستمر طوال فترة المخاض .

وفقاً للمراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) ، لم يتم اختبار حوالي 30 بالمائة من النساء في الولايات المتحدة بسبب فيروس نقص المناعة أثناء الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، فإن 15٪ من المصابين بفيروس نقص المناعة يتلقون رعاية لا سابقة للولادة أو الحد الأدنى منها ، في حين أن 20٪ لا يبدؤون العناية حتى أواخر الربع الثالث.

في غياب العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، يقدر خطر الانتقال الرأسي ما بين 25 في المائة و 30 في المائة.

وضع توصيات التسليم

أظهرت الأدلة أن الولادة القيصرية المخططة تشكل خطورة أقل للإرسال من الولادة المهبلية.

من خلال إجراء عملية قيصرية قبل بداية المخاض (و تمزق الأغشية الأمنيوسية) ، يكون المولود الجديد أقل عرضة للإصابة - خاصة في الحالات التي تكون فيها الأم غير قادرة على تحقيق الكبت الفيروسي.

توصي هيئة الصحة بدبي بأن يتم إجراء الولادة القيصرية عند 38 أسبوع من الحمل إذا كانت الأم

• لم تتلق ART خلال فترة حملها ، أو
• لديه حمل فيروسي أكبر من 1000 نسخة / ميكرولتر في الأسبوع 36 من الحمل.

على النقيض من ذلك ، يمكن إجراء الولادة المهبلية للأمهات اللواتي حققن حملًا فيروسيًا غير قابل للكشف عند 36 أسبوعًا من الحمل. عادة ما يكون خطر انتقال هذه الأمهات أقل من 1 في المائة.

في حالة ظهور المرأة بعد تمزق الأغشية وبحمولة فيروسية أكبر من 1000 نسخة / ميكرولتر ، يتم إعطاء الزيدوفودين في الوريد بشكل عام ، وأحيانًا باستخدام الأوكسيتوسين لتسريع الولادة.

توصيات ما بعد الولادة

عند الولادة ، ينبغي إعطاء شراب Retrovir للمولود الجديد في غضون 6 إلى 12 ساعة من الولادة ، ويستمر بعد ذلك كل 12 ساعة في الأسابيع الستة المقبلة. سيتم تعديل الجرعة باستمرار مع نمو الرضيع. قد يتم أيضًا وصف نظام تعليق Viramune عن طريق الفم في حالة عدم حصول الأم على العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أثناء فترة حملها.

وينبغي عندئذ تحديد موعد لفحص نوعي لفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق الرضيع عند الطفل من 14 إلى 21 يومًا ، ومن شهر إلى شهرين ، ومن أربعة إلى ستة أشهر من العمر. اختبارات PCR النوعية لفحص وجود فيروس نقص المناعة البشرية في دم الرضيع على عكس ELISA القياسية ، والتي تختبر للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية . وبما أن الأجسام المضادة "موروثة" بشكل كبير من الأم ، فإن وجودها لا يمكن أن يحدد ما إذا كانت الإصابة قد حدثت في الطفل.

إذا كان اختبار الرضيع سلبيًا في غضون شهر إلى شهرين ، فسيتم إجراء عملية PCR ثانية بعد شهر على الأقل. وستكون النتيجة السلبية الثانية بمثابة تأكيد على أن العدوى لم تتكبد.

على العكس ، يتم تشخيص الرضيع فقط بفيروس نقص المناعة البشرية بعد الحصول على اثنين من اختبارات PCR الإيجابية. في حال كان الطفل مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ، سيتم وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على الفور مع علاج باكتريم (يستخدم لمنع تطور الالتهاب الرئوي PCP).

لإرضاع أم عدم الرضاعة؟

الإجابة الطويلة والقصيرة هي أن الأمهات المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية في الولايات المتحدة يجب أن يتجنبن الرضاعة الطبيعية حتى إذا كن قادرين على الحفاظ على قمع فيروسي كامل. في البلدان المتقدمة مثل الولايات المتحدة ، حيث تكون تركيبة الرضع آمنة ومتاحة بسهولة ، تشكل الرضاعة الطبيعية خطراً يمكن تجنبه يفوق منافعها الترابطية (على سبيل المثال ، ترابط الأمهات ، ودستور مناعة الرضع ، وما إلى ذلك).

في حين أن الأبحاث حول استخدام مضادات الفيروسات القهقرية أثناء الرضاعة الطبيعية بعد الولادة محدودة ، فقد أظهر عدد من الدراسات في إفريقيا معدلات انتقال تتراوح بين 2.8٪ إلى 5.9٪ بعد ستة أشهر من الرضاعة الطبيعية.

كما لا يوصى بقيام الأمهات أو القائمات بالرعاية إيجابيات ما قبل مضغ الطعام (أو ما قبل المضغ) للرضع. في حين لم يكن هناك سوى عدد قليل من الحالات المؤكدة للانتقال عن طريق المضغ قبل ، هناك احتمال وجود بسبب نزيف اللثة والقروح التي يمكن أن تنشأ من سوء النظافة السنية ، وكذلك الجروح والخدوش التي تحدث أثناء التسنين.

> المصادر:

> كونور ، إي. سبيرلنغ ، ر. جيلبر ، ر. وآخرون. "الحد من انتقال الأمهات الرضع من فيروس نقص المناعة البشرية من النوع 1 مع العلاج زيدوفودين. مجموعة التجارب السريرية لمكافحة الإيدز الأطفال المجموعة 076 مجموعة الدراسة." نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 3 نوفمبر 1994 ؛ 331 (18): 1173-1180.

> Dominquez، K .؛ رخمينينا ، ن. Juliano، A. "et al." Premastication as a Route of Pediatric HIV Transmission: Case-Control and Cross-Sectional Investigations. " Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. February 12، 2012؛ 59 (2): 207-212.

> Read، J. and Newell، M. "فعالية وسلامة الولادة القيصرية للوقاية من انتقال فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل (مراجعة)." قاعدة بيانات كوكران للمراجعات المنهجية. 9 أكتوبر 2005 ؛ (4): CD005479.

> المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). "فيروس نقص المناعة البشرية بين النساء الحوامل والرضع والأطفال." اتلانتا ، جورجيا.

> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (DHHS). "توصيات لاستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية في النساء الحوامل المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري من أجل صحة الأم والتدخلات للحد من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة في الولايات المتحدة". روكفيل ، ميريلاند. تم التحديث بتاريخ 21 أيار 2013.