Medicare HMO and PPO Coverage and Options
يتم تقديم خطة الرعاية الطبية من قبل شركات التأمين الصحي الخاصة التي تمت الموافقة عليها من قبل Medicare ولديها عقد لتزويدك بفوائد Medicare.
ماذا يغطي خطة خطة الرعاية الصحية؟
إذا انضممت إلى خطة Medicare Advantage ، فيجب أن توفر الخطة جميع منافع Part A (التأمين على المستشفى) والجزء B (التأمين الطبي) ، بما في ذلك الرعاية الطارئة والعاجلة.
اﻟﻔﺎﺋدة اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ اﻟوﺣﯾدة اﻟﺗﻲ ﻻ ﺗﺷﻣﻟﮭﺎ ھذه اﻟﺧطط ھﻲ رﻋﺎﯾﺔ ﺣﺿﺎﻧﺔ - ﺗﺗم ﺗﻐطﯾﺔ ھذه اﻟﻣﻧﻔﻌﺔ ﻣن ﻗﺑل Medicare اﻷﺻﻟﻲ ﺣﺗﯽ إذا اﺧﺗرت ﺧطﺔ ﻣﯾدﯾﮐﯾر ﻣﯾزة.
تقدم العديد من خطط Medicare Advantage تغطية إضافية ، مثل الرؤية ، والسمع ، وطب الأسنان ، والفحوصات العامة وغيرها من برامج الصحة والعافية. وتشمل معظم خطط المزايا تغطية Medicare للعقاقير الطبية ( Medicare Part D ).
معظم خطط Medicare Advantage خطط رعاية مدارة ، عادة منظمة صيانة صحية (HMO) أو منظمة موفر مفضلة (PPO). قد تتطلب هذه الخطط أن تختار طبيب الرعاية الأولية (PCP) ، وأن تحصل على إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك لرؤية اختصاصي ، ولا تستخدم إلا الأطباء والمستشفيات والمرافق والخدمات الطبية الأخرى التي تشكل جزءًا من شبكة موفري الخطة الصحية .
ﺗﻘﺪم ﺑﻌﺾ ﺷﺮآﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻣﻴﺪﻳﻜﻴﺮ ﻣﻴﺰاﻧﻴﺞ (Medicare Advantage Plan) اﻟﺬي ﻳﻌﺮف ﺑﺎﺳﻢ ﺧﻄﺔ اﻟﺮﺳﻮم اﻟﺨﺎﺻﺔ (PFFS) اﻟﺘﻲ ﻗﺪ ﺗﺴﻤﺢ ﻟﻚ ﺑﺮؤﻳﺔ أي ﻃﺒﻴﺐ أو اﺳﺘﺨﺪام أي ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﻣﻦ Medicare.
ومع ذلك ، على عكس برنامج الرعاية الطبية الأصلي ، قد يكون لديك مبلغ مستحق لزيارات الطبيب ، وقد لا يرغب جميع مقدمي الخدمة في علاجك. ومع ذلك ، في خطة PFFS ، لا يتعين عليك اختيار PCP ولا تحتاج إلى إحالة لرؤية أحد المتخصصين.
ما هي تكلفة خطة Medicare Advantage؟
في كل شهر ، تقوم Medicare بدفع مبلغ مالي ثابت من خطة المزايا الخاصة بك لتوفير الرعاية الخاصة بك.
ومن ثم تكون خطة المزايا مسؤولة عن دفع تكاليف طبيبك ، ومستشفى ، ومقدمي الرعاية الآخرين.
على الرغم من أن خطة المزايا الخاصة بك يجب أن تتبع قواعد Medicare ، فإنه يمكن أن يتقاضى منك مصاريف إضافية ومصروفات إضافية ، مثل الدفع مقابل زيارة الطبيب ، والتأمين على المعدات الطبية المتينة (مثل الكرسي المتحرك) ، وخصم سنوي وصفات الأدوية.
كما أنك مسؤول عن القسط الشهري لـ Medicare Part B الخاص بك ، والذي تم أخذه من فحص الضمان الاجتماعي الخاص بك.
على سبيل المثال: يعيش جورج سي في ولاية ماساتشوستس ولديه خطة الرعاية الطبية من خلال فالون كوميونيتي هيلث ، وهي واحدة من أعلى الخطط الصحية في البلاد. لديه خطة HMO مع تغطية العقاقير. وتبلغ التكلفة الإضافية الشهرية للخطة 208.40 دولار (قسط الرعاية الطبية من الجزء ب البالغ 96.40 دولارًا أمريكيًا بالإضافة إلى 112 دولارًا يتقاضاها فالون). كذلك ، تشمل نفقاته الخاصة مبلغ 15 دولارًا لكل زيارة لكل عميل ، و 20 دولارًا لكل زيارة متخصصة ، و 10٪ من المعدات المالية المتينة ، وخصم سنوي قدره 310 دولارًا للأدوية الموصوفة.
كيف يمكنني الانضمام إلى خطة مزايا Medicare؟
بشكل عام ، يمكنك الانضمام إلى خطة Medicare Advantage إذا كان لديك Medicare Part A و Part B وتعيش في منطقة توجد فيها خطة مزايا تقبل الأعضاء الجدد.
بعض الخطط تغطي فقط بعض المقاطعات داخل الولاية ويجب أن تعيش في إحدى تلك المقاطعات حيث يتم تقديم الخطة.
بعض خطط Medicare Advantage تعقد حلقات دراسية محلية لتقديم خططها ويمكنك الحصول على طلب بحثي واستكماله في ذلك الوقت. يمكنك أيضًا التسجيل عن طريق الاتصال بالخطة أو زيارة الموقع الإلكتروني للخطة أو على الموقع www.medicare.gov. يتيح لك موقع Medicare أيضًا مقارنة الخطط في منطقتك. يمكنك أيضًا الانضمام عن طريق الاتصال على Medicare على الرقم 800-633-4227.
إذا كنت تتحول إلى خطة مزايا مختلفة ، فكل ما عليك فعله هو الانضمام إلى الخطة الجديدة وسيتم إلغاء اشتراكك تلقائيًا في خطتك القديمة.
لن يكون هناك أي تأخر في التغطية الخاصة بك.
حدود Medicare عندما يمكنك الانضمام إلى خطة Medicare Advantage أو تبديلها أو إسقاطها. يمكنك الانضمام إلى خطة عندما تصبح مؤهلاً لأول مرة لبرنامج Medicare. هذا هو أي وقت بداية من ثلاثة أشهر قبل أن تصل إلى 65 سنة وتنتهي بعد ثلاثة أشهر من الشهر الذي بلغت فيه 65 سنة.
على سبيل المثال ، إذا قمت بالتشغيل 65 يوم 28 أبريل ، فستبدأ فترة الأهلية الخاصة بك في 1 يناير وتنتهي في 30 يوليو.
إذا كنت مُعطلاً ولديك تأمين ضد العجز في الضمان الاجتماعي ، يمكنك الانضمام إلى خطة المزايا قبل ثلاثة أشهر إلى ثلاثة أشهر بعد مرور 25 شهرًا من إعاقتك.
يمكنك أيضًا تبديل أو إسقاط ميزانيتك خلال فترة التسجيل ما بين 15 نوفمبر و 31 ديسمبر من كل عام.
ﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﺗﻔﺎﺻﯾل ﺣول اﻟﺗﺳﺟﯾل اﻟﺧﺎص ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicare Advantage Plan ، ﻗم ﺑزﯾﺎرة ﻣوﻗﻊ Medicare.
ما الذي أحتاج معرفته حول خطة مزايا Medicare؟
من المهم أن تفهم الاختلافات بين برنامجي الرعاية الطبية الأصلية و Medicare Advantage . بعض الأشياء التي يجب تذكرها حول خطط المزايا هي:
- يجب عليك اتباع القواعد! ﻋﻟﯽ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، إذا ﮐﻧت ﻓﻲ ﺧطﺔ ﺗﺧﺻص HMO ، ﻓﯾﺟب ﻋﻟﯾك اﺧﺗﯾﺎر PCP واﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت اﻟﺷﺑﮐﺔ ﻓﻘط.
- يمكنك الانضمام إلى خطة المزايا حتى إذا كان لديك واحد أو أكثر من الشروط الموجودة مسبقًا . ليس هناك فترة انتظار.
- إذا قررت خطة المزايا الخاصة بك عدم المشاركة في Medicare ، يمكنك الانضمام إلى خطة أخرى أو العودة إلى Medicare الأصلي.
- إذا لم تتضمن خطة المزايا الخاصة بك تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، يمكنك الانضمام إلى خطة Medicare Part D في ولايتك. وﻣﻊ ذﻟك ، وﻓﻘًﺎ ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicare: "إذا ﮐﻧت ﻓﻲ ﺧطﺔ ﻣﯾدﯾﮐﯾر Medicare ﺗﺗﺿﻣن ﺗﻐطﯾﺔ اﻟﻌﻘﺎﻗﯾر اﻟﺗﻲ ﺗﺻﻔﮭﺎ اﻟوﺻﻔﺎت اﻟطﺑﯾﺔ وﺳﺗﻧﺿم إﻟﯽ ﺧطﺔ اﻟﻌﻘﺎﻗﯾر اﻟﻣوﺻوﻓﺔ ﺑﻣوﺟب Medicare ، ﻓﺳوف ﯾﺗم إﻟﻐﺎؤك ﻣن ﺧطﺔ ﻣﯾدﯾﮐﯾر Medicare اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك وإﻋﺎدﺗك إﻟﯽ Medicare اﻷﺻﻟﻲ".
- طالما أنك مسجل في خطة مزايا Medicare ، فإنك لا تحتاج إلى شراء بوليصة تأمين Medicare Supplement (Medigap). في الواقع ، من غير القانوني لأي شخص أن يبيع لك سياسة Medigap إذا كنت في خطة المزايا. يتم تغطية المزايا التي تقدمها سياسة Medigap من خلال خطة المزايا الخاصة بك ، ولا تدفع الرسوم الإضافية مقابل الخصومات أو عمليات الدفع أو التأمين المشترك.
خطط Medicare Advantage والإصلاح الصحي
تكلف خطط Medicare Advantage الحكومة الفيدرالية أكثر من تكلفة الرعاية الطبية التقليدية. وﺑﺪءًا ﻣﻦ ﻋﺎم 2012 ، ﺳﻴﺒﺪأ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﻓﻲ ﺗﻘﻠﻴﺺ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻬﺬﻩ اﻟﺨﻄﻂ.
إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage ، فقد تضطر إلى دفع علاوة أعلى أو التعامل مع فوائد مخفضة. ومع ذلك ، لا يمكن لهذه الخطط تقليل أي من الفوائد التي ستحصل عليها عادةً من الرعاية الطبية التقليدية.