هل تمكّن أدوية الجيل الأحدث من تغيير قواعد الالتزام بفيروس نقص المناعة البشرية؟
يظل الالتزام بالعقاقير مكونًا أساسيًا في علاج وإصابة عدوى فيروس العوز المناعي البشري بنجاح. على عكس الأدوية المزمنة المستخدمة لعلاج الأمراض مثل أمراض القلب أو السكري - التي تتطلب أقل من الالتزام بنسبة 70٪ لتحقيق الأهداف السريرية - يتطلب العلاج المضاد للفيروسات الرجعية (أو ART) الالتزام شبه الكامل للحفاظ على قمع الفيروس ومنع تطور المخدرات قبل الأوان المقاومة .
ولكن بالنظر إلى أن لدينا الآن جيلاً جديدًا ومحسّنًا من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، هل القواعد هي نفسها بالضرورة؟
95 ٪ الانضمام الانضمام
تقضي الإرشادات العلاجية الخاصة بفيروس نقص المناعة البشرية تقليديًا أن يحتاج المرضى إلى الحفاظ على نسبة التزام أكبر من 95٪ لضمان استمرار قمع الفيروس. للحصول على نظام دوائي مرة واحدة يوميا ، وهذا يترجم إلى ما يقرب من 14 يوما من الجرعات العرضية ، وغاب على مدى عام.
ومع ذلك ، فقد بدأ البعض في القول إن "شعار 95٪" يستند إلى بيانات تم جمعها في أواخر التسعينات ، عندما كانت نظم الأدوية أكثر تعقيدًا ، وكانت العقاقير نصف عمر أقصر بكثير. في حين أن هناك قلة من الذين سيعلنون بشكل صحيح 85٪ أو حتى 90٪ كمعيار الالتزام "الجديد" ، فإن الكثيرين يعتقدون أن الحاجة إلى توبيخ أو وصم المرضى بكونهم أقل من مثاليين هي قريبة إلى حد ما كما كانت قبل 10 سنوات.
ومع ذلك ، هناك الكثير ممن يعتقدون أن تخفيض عتبة الالتزام (أو حتى اقتراح تغيير) هو خطأ ، مما يسمح لمستويات الانزلاق التي ستزداد بمرور الوقت فقط.
هناك أدلة لدعم هذه الحجة. وفقا للبيانات التي أعدتها المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) ، ما يقرب من 30 ٪ من الأمريكيين على العلاج غير قادر على تحقيق قمع الفيروس. يتفق معظم الناس على أن الالتزام غير الأمثل يلعب دوراً رئيسياً في هذا ، بينما تشير دراسات أخرى إلى أن الالتزام يتم تقليصه بشكل تقليدي بعد شهر "شهر العسل" الأول بعد بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.
ومع ذلك ، هناك ما يكفي من الأدلة لدعم أن أدوية الجيل الأحدث أكثر "تسامحًا" بقدر ما يتعلق الأمر بالمقاومة ، خاصةً الأدوية "المعززة" القادرة على الحفاظ على تركيزات أكبر من بلازما الدواء على مدى فترات زمنية أطول.
ولكن هل الأدلة كافية للدعوة إلى تخفيف ممارسات الالتزام؟ حتى مع الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية الأفضل والأكثر فعالية ، هل نحن بالفعل في هذه المرحلة؟
يزن الأدلة
مثبطات البروتياز (PIs) هي مثال رئيسي للتقدم في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الحديثة. اليوم ، PIs هي تقريبا "معززة" عالميا - يعنى أنها تدار مع دواء ثانوي قادر على تمديد فترة نصف عمر المصل PI. يشير التحليل التلوي لخمس دراسات رئيسية إلى أن الجيل الأحدث عزز PIs - مثل Prezista (darunavir) - في الواقع ، يتطلب فقط 81 ٪ من الالتزام من أجل تحقيق القمع الفيروسي.
على النقيض من ذلك ، تبين أن PIs المعززة القديمة مثل Kaletra (lopinavir + ritonavir) أقل فعالية عندما ينخفض معدل الالتصاق إلى أقل من 95٪ ، مع دراسة واحدة تشير إلى أن 53٪ فقط من المرضى قادرون على تحقيق أحمال فيروسية غير قابلة للاكتشاف تحت مستوى الالتزام هذا.
البحث أقل وضوحا بكثير عن تأثير الالتزام على فئات أخرى من مضادات الفيروسات القهقرية. في حين أظهرت بعض الدراسات أن أدوية مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية غير النوكليوسيدية ( NNRTI ) مثل Sustiva (efavirenz) قد تحتاج فقط إلى 80٪ إلى 90٪ من الالتزام عند استخدامها مع PI معززًا ، يرى البعض الآخر أن مستويات الالتصاق العالية لا تزال مطلوبة إلى الإمكانية المحتملة للمقاومة ومقاومة التعارض لأدوية NNRTI الأخرى.
وبالمثل ، وجدت دراسة CPCRA الأولى أن معدلات المقاومة بين مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية (NRTI) مثل Retrovir (AZT، zidovudine) تزيد في الارتباط المباشر مع انخفاض في الالتزام بالعقار.
هناك حاليا عدد قليل من الدراسات المتاحة لتقييم العلاقة بين الانضمام وعقاقير الجيل الأحدث مثل Intelence (etravirine) أو حتى التناظرية الشعبية النوكليوتيدات ، Viread (tenofovir). وبالمثل ، من مثبطات integrase المعتمدة للاستخدام ، تشير دراسة صغيرة واحدة فقط من Isentress (raltegravir) إلى أن مستويات الالتصاق بنسبة 90 ٪ قد تكون مقبولة.
يجب أن يفتقد واحد (أو عدة) جرعات قلق لي؟
إن فقدان الجرعة العرضية أو الفشل في أخذ الجرعة في موعدها هو شيء يحدث لكل شخص يتناول أدوية مزمنة.
بالنسبة للجزء الأكبر ، لا ينبغي أن يسبب هذا القلق غير المبرر. ومع ذلك ، كلما حدثت هذه الهفوات لفترة أطول أو أكثر ، كلما كانت الأدوية أقل قدرة على الحفاظ على كبت فيروسي غير قابل للاكتشاف.
أظهرت إحدى الدراسات التي أجراها المعهد الوطني للأمراض المعدية في روما أن الفجوات في العلاج من يومين فقط خلال شهر واحد أدى إلى زيادة خمسة أضعاف في حالات النشاط الفيروسي للكشف. أظهرت الأبحاث المساندة في عام 2013 أن الحمولات الفيروسية المستمرة "القابلة للاكتشاف" (ما بين 50 و 199 نسخة / مل) يمكن أن تؤدي إلى مخاطر أكبر بنسبة 400٪ للفشل الفيروسي.
وبالمثل ، أظهرت الأبحاث التي أجراها مستشفى جامعة كوت دي نكر في فرنسا أن الفجوات الأطول في المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية زادت من احتمال فشل العلاج ، مع انقطاع 15 يومًا مما يمنح احتمالًا بنسبة 50٪ للانتعاش الفيروسي.
وعلى نفس المنوال ، درس اختبار كفاءة وفعالية العلاج بمضاد البروتياز (AEPIT) تأثير أخطاء توقيت الجرعة على النشاط الفيروسي. ووفقًا للأبحاث ، فإن المرضى الذين سمحوا بفترة زمنية تصل إلى ثلاث ساعات على جانبي وقت الجرعات المعتاد لديهم كان لديهم نشاط فيروسي أكبر بنسبة 300٪ من أولئك الذين تناولوا أدويتهم في الوقت المناسب.
فماذا يعني هذا بالنسبة لي؟
لا شك أن أدوية الجيل الأحدث أسهل في الاستخدام والتسامح ، مما يوفر "قدر أكبر من المغفرة" إذا ما غاب المريض عن الجرعة الفردية. وفي حين أننا نتحرك بشكل واضح نحو عقاقير ذات تأثير طويل تتطلب تقليل الجرعات بشكل متكرر ، إلا أن هيئة المحلفين لا تزال تدور حول ما إذا كان هذا ينذر بتغير فعلي في توصيات الالتزام.
في نهاية المطاف ، يعتمد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على مزيج من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية ، كل منها له أعمار نصفية مختلفة وحركية دوائية. بعض الأنظمة لديها هوامش أصغر للأخطاء ؛ الآخرين أكبر. من وجهة نظر عملية ، سيكون من نتائج عكسية تغيير هدف الالتزام مع كل نظام علاج.
وبدلاً من ذلك ، ينبغي مواجهة قضايا الالتزام بقدر أكبر من التسامح من المعالجين وقلق أقل من المرضى الذين يخشون من الاعتراف بنواقصهم. إذا كان هناك أي شيء ، فإنه يتطلب المزيد من التفاعل مع موفر الخدمة ، مع أهداف وتدخلات محددة لضمان الالتزام الأمثل في الحياة الواقعية. هذه يجب أن تشمل:
- التقييم الاستباقي لحواجز الالتزام قبل بدء المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية (مثل جدول العمل ، الأطفال ، الإفصاح ، العزل ، إلخ)
- التقييم المستمر والتعاون لمعالجة أي مشاكل جديدة أو قائمة (بما في ذلك الآثار الجانبية للعلاج ، والمشاكل العائلية ، والمشكلات العاطفية ، وما إلى ذلك)
- تبسيط نظام العلاج ، حيثما يشار إليه
- معالجة العوامل القابلة للتغيير المرتبطة بضعف الالتزام (مثل تعاطي المخدرات والاكتئاب والتشرد ، وما إلى ذلك)
- استخدام أجهزة الانضمام (على سبيل المثال ، منظمي الأدوية ، وأجهزة التذكير) أو أنظمة دعم الالتزام.
باختصار ، إنه أكثر إنتاجية للتعامل مع الالتزام ليس من حيث " كم يكفي؟" ، بل كوسيلة لتحديد الأدوات التي تضمن أن ART هي جزء وظيفي خالٍ من الإجهاد من روتين الشخص اليومي .
إذا كان هذا يمكن تحقيقه ، فإن مسألة "كم" قد تسقط بالكامل.
مصادر:
Kobin، A. and Sheth، N. "مستويات الالتزام المطلوبة للقمع الفيروسي بين أحدث الأدوية المضادة للفيروسات الرجعية." سجلات الصيدلة. عام 2011؛ 45 (3): 372-379.
مارتن ، م. ديل كاشو ، إي. Codina، C .؛ وآخرون. "العلاقة بين مستوى الالتزام ، نوع النظام المضاد للفيروسات القهقرية ، وفيروس نقص المناعة البشرية نوع 1 الحمض النووي الريبي الحمولة الفيروسية: دراسة الأتراب المحتملين." الإيدز البحوث البشرية الفيروسات القهقرية. تشرين الأول 2008 24 (10): 1263-1268.
مينا ، أ. بلانكو ، ف. قرطبة ، م ؛ وآخرون. "A Pilot Study Assessing Raltegravir QD Againus BID in HIV AIDS Included in a Simplification Trial." قدمت في مؤتمر Interscience 49 حول الأدوية المضادة للميكروبات والعلاج الكيميائي (ICAAC). سان فرانسيسكو، كاليفورنيا؛ من 12 إلى 15 سبتمبر 2009.
Laprise، C .؛ de Pokomandy، A .؛ باريل ، ياء ؛ وآخرون. "الفشل الفيرولوجي بعد Viremia منخفضة المستوى المستمر في مجموعة من المرضى إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري: نتائج من 12 سنة من المراقبة." الأمراض المعدية السريرية. نوفمبر 2013؛ 57 (10): 1489-1496.
Ammassari، A .؛ تروتا ، م. Zaccarelli، M .؛ وآخرون. "تأثير أنواع مختلفة من سلوكيات الالتزام وخصائص cART على الكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية HIV-1 في البلازما تحت الحد الأدنى من الكمي في الفحص في الوقت الحقيقي." قدم في المؤتمر الأوروبي الثاني عشر لمكافحة الإيدز. كولن ، ألمانيا ؛ 11-14 نوفمبر 2009.