تحميك هذه القوانين من الاحتيال والتبذير وإساءة الاستخدام
إن مقدار المال المفقود في احتيال Medicare كل عام أمر مذهل. إنه ليس مجرد أطباء . ﻣﺎﻟﻛﻲ اﻟﻌﯾﺎدات ، أﻧظﻣﺔ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت ، ﺷرﮐﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ، اﻟﻣﺧﺗﺑرات ، اﻟﻣﻣرﺿﺎت ، اﻟﺻﯾﺎدﻟﺔ ، اﻷﺷﺧﺎص اﻟﻣوﺟودون ﻓﻲ ﻣﯾدﯾﮐﯾر - ﯾﻣﮐن ﻷي ﺷﺧص أن ﯾرﺗﮐﺑﮫ. حتى أكثر ترتكب النفايات وإساءة المعاملة. والفرق هو أن الاحتيال ينطوي على مخطط مقصود ، في حين أن النفايات وإساءة الاستخدام ، وإن لم تكن مقصودة ، يؤدي إلى تكاليف غير ضرورية لنظام الرعاية الصحية لدينا.
حالات الغش في الرعاية الطبية المعروفة
انظر إلى هذه الحالات اعتبارًا من عام 2017. لسوء الحظ ، سيتابع المزيد.
- في فبراير 2017 ، حكم على صاحب عيادة في نيويورك بالسجن لمدة خمس سنوات واتهم ثمانية ملايين دولار بدفع غرامات مالية بعد دفع الأشخاص الذين لا مأوى لهم للخضوع لاختبارات طبية غير ضرورية موجهة إلى Medicare و Medicaid .
- في مايو 2017 ، وافقت شركتا تأمين على Medicare Advantage على تسوية بقيمة 32 مليون دولار بعد أن كشف أحد المخبرين عن أن السجلات الطبية تم التلاعب بها لجعل المرضى يبدو مرضى أكثر مما كانت عليه ، مما أدى إلى دفع مبالغ زائدة من الحكومة.
- في يونيو 2017 ، دفعت جينيسيس للرعاية الصحية مبلغ 54 مليون دولار لتسوية المزاعم حول إعداد الفواتير من أجل الحصول على الرعاية غير الضرورية ورعاية التأهيل.
- في يوليو 2017 ، ألغت وزارة العدل حلقة غش بقيمة 1.3 مليار دولار تستهدف مديكيد وميديكير. تم حظر 57 طبيباً و 162 ممرضة و 36 صيدلي من جميع برامج الرعاية الصحية الفيدرالية من أجل تحويل المواد الأفيونية وإساءة استعمالها.
- في أغسطس 2017 ، حكم على طبيب من تكساس بالسجن لمدة 35 عامًا وغرامة قدرها 268 مليون دولار بسبب التآمر والاحتيال ضد Medicaid و Medicare. قام بتزوير السجلات الطبية لطلب اختبارات وخدمات طبية غير ضرورية.
- في أكتوبر / تشرين الأول 2017 ، حكم على ثلاثة أطباء من نيويورك بالسجن لمدة 2.5 سنة لتلقيهم عمولات في مخطط الرعاية الطبية الذي تبلغ تكلفته 100 مليون دولار مع شركة مختبرات في نيوجيرسي.
لماذا الغش في الطب قضية
هناك أموال محدودة للرعاية الطبية المتاحة. ليس سراً أن من المتوقع أن ينفد صندوق الرعاية الطبية بحلول عام 2028. ولا تستطيع الولايات المتحدة تحمل خسارة أي من هذه الأموال في عمليات الاحتيال والتبذير وإساءة الاستخدام. هذا هو السبب في أن الحكومة الفيدرالية لديها تشريعات معمول بها لمعاقبة أولئك الذين يستغلون نظام الرعاية الصحية واستعادة الأموال المفقودة.
هذه هي القوانين ، وكيف تعمل ، وعقوباتها. يرجى ملاحظة أن العقوبات تخضع للتضخم.
1 -
نظام مكافحة الكيكباك (AKS)ما هذا؟
تم سن قانون مكافحة الإختلاس في عام 1972 بموجب قانون الضمان الاجتماعي (42 USC § 1320a-7b (b)) والذي يحظر تبادل (أو عرض لتبادل) أي شيء ذي قيمة (على سبيل المثال الرشاوى والرشاوى والحسومات) للإحالة إلى الخدمات التي تدفع عن طريق برنامج الرعاية الصحية الفيدرالية.
مثال
يمكن لشركة القلب أن تقدم لطبيب القلب رشوة لإجراء المزيد من العمليات الجراحية بأجهزتها.
ما هي العقوبات؟
يمكن أن تشمل العقوبات الجنائية غرامات تصل إلى 25000 دولار لكل ركلة و / أو السجن لمدة خمس سنوات. يمكن أن تصل العقوبات المدنية إلى 50.000 دولار. كما سيتم استبعاد منتهكي AKS من المشاركة في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية لمدة لا تقل عن خمس سنوات.
2 -
قانون العقوبات المالية المدنية (CMP)ما هذا؟
يفرض قانون العقوبات المالية المدنية (42 USC § 1320a-7a) عقوبات مدنية على انتهاكات قانون مكافحة الكشط (AKS). بالإضافة إلى التعامل مع الرشاوى ، فإن التعديلات التي أدخلت على قانون الرعاية بأسعار معقولة تفرض عقوبات على المخالفين بشكل خاص من أجل ترتيب الخدمات مع الكيانات المستبعدة من البرامج الفيدرالية ، وإصدار بيانات احتيالية بشأن الطلبات أو العقود مع البرامج الفيدرالية ، وتوليد مطالبات كاذبة ، وعدم الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة ، وفشلها. لإعطاء الحكومة الوصول في الوقت المناسب إلى السجلات.
مثال
ﯾطﻟب Medicare ﺗدﻗﯾق اﻟﻣﺧططﺎت ﻟﺗﺎرﯾﺦ ﻣﺣدد ، وﻟﮐن ﻣﮐﺗب اﻟطﺑﯾب ﻻ ﯾﺟﻌل اﻟﺳﺟﻼت اﻟطﺑﯾﺔ ﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ اﻟوﻗت اﻟﻣﺣدد.
ما هي العقوبات؟
تتراوح العقوبات المدنية من 10000 إلى 50000 دولار اعتمادًا على المخالفة. كما يتعرض المخالفون لدفع تعويضات أضرار تصل إلى ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به بشكل غير صحيح.
3 -
قانون المطالبات الكاذبة (FCA)ما هذا؟
يستند قانون المطالبات الكاذبة ، كما نعرفه اليوم ، إلى تعديل عام 1986 على القانون الأصلي الذي تم تمريره في عام 1863. والمعروف أيضًا باسم قانون لينكولن ، وقد ظهر لأول مرة أثناء الحرب الأهلية عندما كان هناك قلق بشأن مخططات الاحتيال لبيع الإمدادات إلى جيش الاتحاد. إنه قانون يحظر على أي شخص تقديم مطالبات كاذبة أو احتيالية عن عمد إلى الحكومة الفيدرالية لدفعها.
مثال
يقدم طبيب الأمراض الجلدية فاتورة لخزعة الجلد التي لم يقم بها أبدًا.
ما هي العقوبات؟
تتراوح العقوبات المدنية (31 USC § § 3729-3733) من 10.781 دولار إلى 5663 21 دولار لكل مطالبة ، بالإضافة إلى ثلاثة أضعاف الأضرار التي لحقت بها الحكومة الفيدرالية بسبب الادعاء الكاذب. وتشمل العقوبات الجنائية (18 USC § 287) السجن والغرامات الجنائية تصل إلى 250،000 دولار للفرد و 500،000 دولار لشركة لكل مطالبة.
4 -
نظام احتيال الرعاية الصحية الجنائيما هذا؟
يعد قانون الاحتيال في الرعاية الصحية الجنائية (18 USC § 1347) حكما من قانون الضمان الاجتماعي الذي يجعل من جناية أن تنفذ عن قصد (أو محاولة تنفيذ) خطة للاحتيال على برنامج منافع الرعاية الصحية أو استخدام بيانات كاذبة للحصول على الأموال من برنامج الرعاية الصحية الفيدرالية.
مثال
الصيدلي لا يستغني عن العدد الصحيح من حبوب الأفيون للمريض. بدلاً من ذلك ، يقوم بتحويل حبوب البيع المباشر إلى عملاء آخرين.
ما هي العقوبات؟
يمكن أن تشمل العقوبات الجنائية غرامات تصل إلى 250،000 دولار و / أو السجن لمدة تصل إلى 20 سنة.
5 -
قانون ستارك (قانون الإحالة الذاتية للأطباء)ما هذا؟
يحظر نظام ستارك الأساسي (42 USC § 1395nn) على الطبيب إحالة الإحالات إلى الخدمات الصحية إلى كيان عندما يكون لدى الطبيب (أو أحد أفراد أسرته) مصلحة ملكية / استثمار أو ترتيب تعويضات.
مثال
طبيب يشير المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى شركة توريد الأوكسجين التي تملكها زوجته.
ما هي العقوبات؟
يجب إعادة جميع المبالغ المستحقة من هذه الإحالات إلى الأطراف المناسبة. يجوز فرض عقوبة بقيمة 15000 دولار لكل خدمة يتم تقديمها. قد يكون هناك أيضا غرامة قدرها 100،000 دولار للدخول في ترتيب غير قانوني. قد يتم استبعاد المخالفين من برنامج الرعاية الطبية بالكامل.
كلمة من
يتم إصدار مليارات الدولارات من Medicare و Medicaid كل عام. وسواء ارتكب التزوير عن قصد أو ضرر أو سوء استخدام من غير قصد ، فهناك قوانين معمول بها للحماية من تلك الخسائر المالية ومعاقبة من يأخذون أموالاً من الحكومة بطريقة خاطئة.
ما نحتاجه هو إنفاذ تلك القوانين. يعتمد مستقبل الصندوق الائتماني لـ Medicare على ذلك.
> المصادر:
> احتيال وتسهيلات الرعاية الصحية في عام 2017: قائمة التشغيل. تمويل الرعاية الصحية. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. تم تحديثه في 10 تشرين الثاني 2017.
> قوة مكافحة الغش في الرعاية الصحية. مكتب المفتش العام. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> الاحتيال في الرعاية الطبية ، والنفايات ، والإساءة: الوقاية والكشف والإبلاغ. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. نشرت سبتمبر 2017.
> الطبيب النفس الإحالة. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. تم التحديث في 5 كانون الثاني 2015.
> خارطة طريق للأطباء الجدد: قوانين الاحتيال والإساءة. مكتب المفتش العام ، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.