ما هو العلاج الثلاثي لالتهاب المفاصل الروماتويدي؟

خيار علاج فعال لبعض الناس

يمكن وصف مجموعات مختلفة من DMARDs (العقاقير المضادة للالتهابات المعدلة للمرض) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي مقابل DMARD واحد. العلاج الثلاثي ، وهو من بين خيارات العلاج ، يشير إلى استخدام ثلاثة أنواع مختلفة من DMARDs ؛ أحيانا قد يشير إلى نوعين مختلفين من DMARDs وجلوكوكورتيكويد بجرعة منخفضة.

ما هو العلاج الثلاثي؟

التركيبة المعتادة من DMARDs المستخدمة كعلاج ثلاثي لالتهاب المفاصل الروماتويدي تشمل ميثوتريكسات ، sulfasalazine (الاسم التجاري Azulfidine) ، و hydroxychloroquine (Plaquenil).

عادة ، يتم تجربة DMARD (وحيد) واحد ، ولكن إذا كانت الاستجابة غير كافية ، فإن الطبيب والمريض سيأخذان في الاعتبار خيارات العلاج الأخرى.

من الذي يجب النظر في العلاج الثلاثي؟

في عام 2012 ، أوصت المبادئ التوجيهية العلاجية من الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم ، وكذلك الجمعية الكندية لأمراض الروماتيزم ، باستخدام العلاج المركب مع DMARDs - بما في ذلك العلاج الثلاثي - للأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر ، مع نشاط المرض المعتدل إلى الشديد ، وضعف المراجع. قد يُنظر أيضًا في العلاج الثلاثي بشكل مناسب لأولئك الذين لديهم استجابة غير كافية لـ DMARD.

كانت توصيات الاتحاد الأوروبي ضد الروماتيزم (EULAR) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي في عام 2013 أقل تحديدًا وصرحت ببساطة أنه بالنسبة للمرضى الذين لم يسبق وصفهم لـ DMARD ، قد يكون العلاج الأحادي أو العلاج المركب مناسبًا. إذا فشلت استراتيجية DMARD الأولى ، فيمكن التفكير في التبديل إلى DMARD مختلف.

تنص المبادئ الأمريكية المحدثة لأمراض الروماتيزم لعام 2015 الخاصة بمعالجة التهاب المفاصل الروماتويدي على أنه في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر ، إذا ظل نشاط المرض معتدلاً إلى مرتفع مع العلاج وحيد الرأس DMARD (مع أو بدون الجلوكوكورتيكويد) ، أو الجمع بين DMARDs أو مثبط TNF أو بيولوجي آخر غير TNF يجب النظر إلى المثبط (دون تفضيل الطلب ، مع أو بدون الميثوتريكسيت) بدلاً من الاستمرار مع المعالجة الأحادية.

(ملاحظة: هناك نقص في ترتيب الأفضليات لأن الدراسات المباشرة للأدوية غير موجودة. قد تتناول الإرشادات المستقبلية هذا الجانب.)

ما هي الدراسات التي تظهر عن العلاج الثلاثي؟

أظهرت الدراسات الأولى التي كشفت فائدة العلاج الثلاثي بالمقارنة مع حيد في الأدبيات العلمية في 1990s. قيمت دراسة أجريت في عام 1999 فعالية ومقبولية العلاج الثلاثي (ميثوتريكسات ، سلفاسالازين ، و plaquenil) بجرعة منخفضة من بريدنيزون مقارنة مع وحيد مع أو بدون بريدنيزون عن طريق الفم في الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي المبكر أو النشط. تم تحديد أن العلاج الثلاثي كان أكثر فعالية دون أن تكون أقل أمانا من حيد عند النظر في قدرته على إحداث مغفرة .

وخلصت دراسة نشرت في عام 2002 إلى أنه في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، كان العلاج الثلاثي مع الميثوتريكسيت ، سلفاسالازين ، والبلاكينيل جيد التحمل وأكثر فعالية من العلاج المركب مع الميثوتريكسيت والسولفاسالازين. وكان العلاج الثلاثي "متفوق بشكل هامشي" لميثوتريكسات وهيدروكسي كلوروكوين.

في عام 2010 ، خلصت مراجعة كوكرين المنهجية والتحليل التلوي ، والتي اعتبرت حيد الميثوتريكسيت مقابل العلاج المركب ، أن هناك اختلاف بسيط بين الاستراتيجيات.

بشكل عام ، توقف 9 من كل 100 شخص عن تناول الميثوتريكسيت بسبب الآثار الجانبية ، في حين توقف 14 من أصل 100 تناول الميثوتريكسيت مع DMARD آخر.

أظهرت النتائج التي تم تقديمها في الاجتماع العلمي السنوي للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لعام 2013 أن نسبة عالية من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي يوقفون العلاج الثلاثي بعد عام أو عامين. إن تحديد سبب وجود معدل عالٍ من التوقف عن التدخين ليس بالأمر السهل ، لكن أحد الأسباب هو أن الناس يفضلون تناول عدد أقل من الحبوب ، وليس المزيد من الحبوب.

هو العلاج الثلاثي كثيرا ما وصفت؟

على الرغم من سلامته وفعاليته ، لا يكون العلاج الثلاثي في ​​كثير من الأحيان العلاج في الممارسة السريرية عندما يكون الميثوتريكسات وحده غير كافٍ.

وبحسب ما ورد (سباركس JA وآخرون) ، من عام 2009 إلى عام 2014 ، انتقلت نسبة 0.7 في المائة من حوالي 25000 مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي إلى العلاج الثلاثي من نظام DMARD الأصلي. بالمقارنة ، أضاف 11.1٪ من المرضى عقارًا بيولوجيًا بالإضافة إلى DMARD. هذا هو الحال ، على الرغم من أن نتائج الدراسة أشارت إلى أن العلاج الثلاثي فعال مثل البيولوجيا للتهاب المفاصل الروماتويدي - وبالتأكيد أكثر فعالية من حيث التكلفة.

العلاج الثلاثي (ميثوتريكسات ، سلفاسالازين ، بلاكينيل) أقل تكلفة بكثير من توليفة الميثوتريكسيت و إنبريل (etanercept) - أقل من ذلك بكثير عن كل مريض في السنة. وقد اقترح أن العلاج الثلاثي يجب أن يتم تجربته قبل بيولوجي ، مثل Enbrel ، وذلك بسبب فعالية التكلفة. يمكن إجراء الخطوة حتى Enbrel في وقت لاحق ، في المرضى الذين لديهم استجابة غير كافية للعلاج الثلاثي.

على الرغم من فعالية تكلفة العلاج الثلاثي ، في الممارسة السريرية ، مثبط TNF هو الخيار المفضل للعلاج إذا كان الميثوتريكسات وحده غير كاف. ومن المثير للاهتمام ، أنه مع تطوير فئة جديدة تماما من الأدوية ، تعرف باسم " بيوسيمارز" ، قد تتغير هذه الحالة مرة أخرى. إن البيوسيماريل عبارة عن منتج بيولوجي يشبه إلى حد كبير الدواء المرجعي البيولوجي المرخص له في الولايات المتحدة. من المفترض ، وهذا يجب أن يجعل العلاجات المتاحة التي هي فعالة مثل العقاقير البيولوجية بسعر أرخص. ربما قد تصبح الـ biosimilars المسار المفضل إذا فشل الـ methotrexate وحده.

> المصادر:

> Katchamart، W et al. مراجعة كوكرين. الميثوتريكسيت وحده مقابل الميثوتريكسيت مع أدوية أخرى لالتهاب المفاصل الروماتويدي. 14 أبريل 2010.

> Mottonen، TT et al. الجمع بين العلاج DMARD بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات في التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر. أمراض الروماتيزم السريرية والتجريبية. عام 1999.

> O'Dell، JR، et al. العلاجات لالتهاب المفاصل الروماتويدي النشط بعد فشل ميثوتريكسات. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 25 يوليو 2013.

> O'Dell، JR، et al. علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مع الميثوتريكسيت وهيدروكسي كلوروكوين والميثوتريكسات و sulfasalazine ، أو مزيج من الأدوية الثلاثة. نتائج محاكمة لمدة عامين ، والعشوائية ، مزدوجة التعمية ، بالغفل. التهاب المفاصل والروماتيزم 46: 1164-1170. 2002.

> Sparks، JA، et al. تقرير موجز: تكثيف العلاج الثلاثي بعد العلاج مع الأمراض Nonbiologic تعديل عقاقير مضادة للروماتيزم لالتهاب المفاصل الروماتويدي في الولايات المتحدة من 2009 إلى 2014. التهاب المفاصل و الروماتيزم. 24 من حزيران 2016.