توصيات لاستخدام DMARDs والأدوية البيولوجية
في عام 2012 ، قامت الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) بتحديث التوصيات لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي . توصيات ACR لعام 2012 لاستخدام العقاقير المضادة للالتهابات المعدلة للأمراض (DMARDs) والعقاقير البيولوجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو تحديث لتوصيات 2008.
تحديثات 2012 موجهة:
- مؤشرات لبدء أو تبديل DMARDs والأدوية البيولوجية
- استخدام علم الأحياء في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد ، وفشل القلب الاحتقاني ، والأورام الخبيثة
- فحص مرض السل للمرضى الذين يبدأون أو يتناولون حاليا العقاقير البيولوجية
- التطعيم في المرضى الذين يبدأون أو يتناولون حاليا DMARDs أو العقاقير البيولوجية
استندت التوصيات إلى البحث في الأدبيات في PubMed وقاعدة بيانات Cochrane للمراجعات المنهجية واختبار السيناريو السريري ورأي الخبراء. تم البحث في المؤلفات عن 8 DMARDs: الآزويثوبرين (Imuran) ، السيكلوسبورين ، hydroxychloroquine (Plaquenil) ، leflunomide (Arava) ، methotrexate ، minocycline (Minocin) ، الذهب ، و sulfasalazine (Azulfidine) - و 9 عقاقير بيولوجية: abatacept (Orencia) و adalimumab (Humira) و anakinra (Kineret) و certolizumab pegol (Cimzia) و etanercept (Enbrel) و golimumab (Simponi) و infliximab (Remicade) و rituximab ( Rituxan ) و tocilizumab ( Actemra ). بسبب الاستخدام غير المتكرر للأدوية وعدم وجود بيانات جديدة مستمدة من عمليات البحث ، لم يتم تضمين التوصيات الآزويثوبرين والسيكلوسبورين والذهب و anakinra.
Orencia ، Rituxan ، Kineret ، و Actemra هي أدوية بيولوجية غير TNF. Enbrel و Remicade و Humira و Simponi و Cimzia هي حاصرات TNF.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (الذي يعرف بأنه مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي لمدة أقل من 6 أشهر) والمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الذي يعالج بأي DMARD أو دواء بيولوجي ، فإن الهدف من العلاج هو انخفاض نشاط المرض أو مغفرة.
بدء أو تبديل DMARDs والأدوية البيولوجية
- أوصى DMARD حيد (العلاج مع دواء واحد) لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر مع انخفاض نشاط المرض أو مع نشاط المرض متوسطة / عالية في حالة عدم وجود ميزات النذير سيئة (أي سوء مسار المتوقعة من المرض).
- أوصى العلاج الجمع DMARD لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر مع نشاط المرض متوسطة أو عالية والسمات prognostic الفقراء.
- وقد أوصى استخدام مانع TNF مع أو بدون الميثوتركسات لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر مع ارتفاع نشاط المرض والسمات prognostic الفقراء. إذا كان مانع TNF هو infliximab (Remicade) ، ومع ذلك ، ينبغي استخدامه مع ميثوتريكسات.
- بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، إذا كان المريض قد انخفض بعد 3 أشهر من العلاج الحاد من DMARD من انخفاض نشاط المرض إلى نشاط مرضي مرتفع أو مرتفع ، فيجب إضافة الميثوتريكسات أو هيدروكسي كلوروكين أو ليفلونوميد (Arava).
- بعد 3 أشهر من العلاج المركب methotrexate أو methotrexate / DMARD ، قم بإضافة DMARD غير ميثوتريكسات أو قم بالتبديل إلى DMARD آخر غير ميثوتريكسات إذا كان المريض القائم لا يزال لديه نشاط مرض معتدل إلى مرتفع - أو إضافة أو التحول إلى مانع TNF ، abatacept ( Orencia) ، أو ريتوكسيماب (ريتوكسان).
- بعد 3 أشهر من العلاج باستخدام مانع TNF ، إذا كان المريض يعاني من نشاط مرضي معتدل / مرتفع يتعلق بعدم الاستجابة أو فقدان الاستفادة من العلاج ، يوصى بالتبديل إلى مانع TNF آخر أو بيولوجيا غير TNF.
- إذا كان هناك نشاط مرضي معتدل / مرتفع بعد 6 أشهر من المعالجة مع بيولوجيا غير TNF بسبب عدم الاستجابة أو فقدان المنافع ، يجب أن ينتقل المريض إلى بيولوجيا غير TNF مختلفة أو إلى مانع TNF.
- إذا كان المريض يعاني من ارتفاع نشاط المرض وفشل مانع TNF بسبب حدث ضار خطير ، يوصى بالتحول إلى بيولوجيا غير TNF.
- إذا كان المريض يعاني من نشاط مرضي متوسط / مرتفع ويفشل مانع TNF بسبب حدث ضار غير خطير ، يوصى بالتبديل إلى مانع TNF آخر أو بيولوجيا غير TNF.
- إذا كان المريض يعاني من نشاط مرضي مرتفع / مرتفع بعد فشل بيولوجي غير ناتج TNF بسبب حدث ضار ، يوصى بالتبديل إلى مانع TNF آخر أو مانع TNF.
استخدام علم الأحياء في مرض التهاب المفاصل الروماتويدي المصاب بالتهاب الكبد أو الخباثة أو قصور القلب الاحتقاني
- يوصى باستخدام Etanercept (إن Enريل) لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المصاب بالتهاب الكبد الوبائي C.
- لا ينصح الأدوية البيولوجية لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مع التهاب الكبد الوبائي المزمن غير المعالجة أو مرضى التهاب الكبد B المزمن المعالجة.
- يوصى ببدء أو استئناف العلاج البيولوجي للمرضى المعالجين بالأورام الخبيثة الصلبة منذ أكثر من 5 سنوات أو للمرضى الذين تم علاجهم من سرطان الجلد غير الميلاني قبل أكثر من 5 سنوات.
- لا ينصح حاصرات TNF لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مع قصور القلب الاحتقاني معتدل أو شديد.
فحص السل (TB)
- ينصح بالكشف عن عدوى السل الكامن لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي النظر في العلاج البيولوجي.
- بصرف النظر عن عوامل الخطر الخاصة بالعدوى الكامنة من السل ، يجب إجراء اختبار جلدي الدرن أو اختبار إطلاق الإنترفيرون - غاما على المرضى المستعدين لبدء العلاج البيولوجي.
التطعيمات للمرضى بدء أو تلقي DMARDs أو الأدوية البيولوجية
- يجب إعطاء اللقاحات المقطرة (المكورات الرئوية ، الأنفلونزا ، والتهاب الكبد B) ، إعادة الارتباط (فيروس الورم الحليمي البشري) ، ولقاحات حية موهبة (القوباء النطاقية) قبل البدء في DMARD أو عقار بيولوجي.
- إذا لم يكن قد تم بالفعل ، ينبغي إعطاء اللقاحات القتالية أو المؤتلف للمرضى الذين يتناولون بالفعل DMARD أو عقار بيولوجي.
- يمكن إعطاء لقاح الهربس النطاقي لأولئك الذين يتناولون بالفعل DMARD.
UPDATE - 2015 ACR Guidelines for Treating Rheumatoid Arthritis
تم نشر المبادئ التوجيهية مرة أخرى في عام 2015 كتحديث للمبادئ التوجيهية لعام 2012. يغطي المبدأ التوجيهي لعام 2015 استخدام الأدوية التقليدية المضادة للروماتيزم المعدلة للأمراض (DMARDs) ، والعوامل البيولوجية ، و Xeljanz (tofacitinib) ، و glucocorticoids في وقت مبكر (أقل من 6 أشهر) ، وأنشأ (6 أشهر أو أكثر) التهاب المفاصل الروماتويدي. كما تنص المبادئ التوجيهية لعام 2015 على توصيات حول استخدام نهج العلاج إلى الهدف ، والتناقص ، والأدوية المتوقفة ، واستخدام العوامل البيولوجية و DMARDs في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد ، وفشل القلب الاحتقاني ، والأورام الخبيثة ، والالتهابات الخطيرة.
يتناول المبدأ التوجيهي استخدام اللقاحات في المرضى الذين يبدؤون أو يتلقون أدوية DMARD أو العقاقير البيولوجية ، أو الكشف عن مرض السل في المرضى الذين يبدؤون أو يستقبلون عوامل بيولوجية أو tofacitinib ، ومراقبة المختبر لـ DMARDs التقليدية. يتضمن المبدأ التوجيهي 74 توصية من 23٪ منها تعتبر قوية و 77٪ مشروطة. يمكنك أن تجدها هنا: 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis.
مصدر:
تحديث توصيات ACR لعام 2008 لاستخدام DMARDs والبيولوجيا في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي. التهاب المفاصل والعناية. ص 625-639. Singh JA et al. مايو 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR٪202015٪20RA٪20Guideline.pdf