لقد أحدث ظهور رأب الوعاء والدعامات ثورة في علاج مرض الشريان التاجي . بدلاً من تناول الكثير من الأدوية للذبحة الصدرية ، وبدلاً من إجراء جراحة لتغيير شرايين القلب ، يمكن للشخص المصاب بورادة الشريان التاجي إجراء عملية قسطرة للمرضى الخارجيين حيث يتم تمديد الانسداد باستخدام البالون (رأب الوعاء) ، ثم يتم الاحتفاظ بالشريان مفتوحة مع الدعامه.
لقد أصبحت الدعامات روتينية ومريحة للغاية ، وكانت الصور قبل وبعد وبعد الشريان المميت مدهشة للغاية (حتى يمكن إعجاب نموذج من الصف الخامس) ، أن فوائد هذا الإجراء واضحة بشكل بديهي للطبيب والمريض على حد سواء. وبناءً عليه ، أصبحت العديد من ممارسات علم القلب ، إن لم يكن معظمها ، تعتمد على الدعامات بشكل كامل تقريبًا.
وهناك تتالي من المشاكل
ولكن تحت السطح ، فإن استخدام علاج الأوعية الدموية والدعامات قد خلق مشاكل جديدة دائمًا ، الأمر الذي يتطلب حلولا جديدة ، والتي تخلق مشاكل جديدة بنفسها. سلسلة المشاكل - الحل - المشكلة - الحل - لقد انتهت المشكلة كما يلي:
في الأيام الأولى ، تم استخدام رأب الوعاء وحده. تم تحطيم اللويحة بواسطة البالون ، مما يفتح الشريان المسدود. لكن سرعان ما اتضح أن نسبة كبيرة من المرضى قد عانوا من عودة التضيق - إعادة نمو الأنسجة ، استجابة لصدمة رأب الأوعية الدموية - التي من شأنها أن تعيق الشريان تدريجياً.
تم تطوير الدعامات (أنابيب شبكية معدنية قابلة للتوسيع) لإبقاء الشريان مفتوحًا بعد رأب الأوعية ، وتقليل عودة التضيق. ساعدت الدعامات المعدنية العارية الأصلية (BMS) إلى حد كبير (تقليل خطر عودة التضيق بمقدار النصف تقريبًا) ، ولكن حادثة التضيق بقيت عالية بما يكفي لتكون مزعجة. لذلك تم تطوير الدعامات المخدرات-eluting (DES).
هذه المغلفة مع واحدة من العديد من الأدوية التي تمنع نمو الأنسجة ، ونتيجة لذلك ، تم التقليل من مشكلة عودة التضيق.
ولكن مع الاستخدام الواسع لـ DES ، تم التعرف على مشكلة تخثر الدعامة المتأخرة. خثار الدعامة ، والتخثر المفاجئ والكارثي عادة من الشريان التاجي في موقع الدعامات ، كان دائما مسألة لبضعة أسابيع أو أشهر بعد وضع الدعامة. يتناقص خطر تجلط الدعامة مبكرًا بشكل كبير من خلال استخدام عظمتين مضادتين للصفيحات تمنع التجلط (ما يسمى بـ "العلاج المزدوج المضاد للصفائح الدموية" أو DAPT).
ولكن بعد ذلك ، أصبح تخثر الدعامة المتأخر - أي التجلط الذي يحدث سنة أو أكثر بعد وضع الدعامة - مشكلة واضحة في الاستخدام الواسع النطاق لـ DES. في حين أن حادثة تخثر الدعامة المتأخرة لا تزال منخفضة للغاية - وتشير التقديرات إلى حدوثها في واحد من بين 200 - 300 مريض كل عام بعد السنة الأولى - فغالباً ما يكون هذا الحدث كارثياً ، مما يؤدي إلى الوفاة أو إلحاق أضرار كبيرة في القلب.
يعتقد بعض الخبراء أن خطر تجلط الدعامة المتأخر قد يكون أعلى مع الـ DES مقارنة مع الـ BMS ، ربما لأن الدواء الذي يثبط نمو الأنسجة يترك معدن الدعامات عرضة للدم ، وبالتالي يحتمل أن يؤدي إلى تخثر الدم.
- اقرأ عن المشكلة المستمرة لتجلط الدعامات.
بسبب خطر تجلط الدم المتأخر ، فمن المستحسن الآن أن يستمر DAPT لمدة سنة على الأقل بعد وضع الدعامة. لكن المعلومات الجديدة التي تأتي من دراسة DAPT المنشورة حديثًا (نوفمبر 2014) تتسبب في أن يوصي العديد من الأطباء باستمرارية DAPT لمدة 30 شهرًا على الأقل بعد وضع الدعامة ، وربما إلى الأبد.
للأسف ، DAPT نفسها يسبب صعوبات كبيرة في العديد من المرضى. المرضى الذين يتناولون DAPT هم أكثر عرضة لمشاكل النزيف ، وبعضها يمكن أن يهدد الحياة. يمكن أن تؤدي الصدمة الكبيرة (مثل حادث سيارة) أثناء أخذ DAPT إلى إصابة معتدلة إلى إصابة قاتلة.
والتحكم في النزيف أثناء الجراحة في مريض يستعمل DAPT يكاد يكون مستحيلاً - لذا لن يعمل أي جراح تقريبًا على مريض يتناول هذه الأدوية. في الوقت نفسه ، تظهر الأدلة أنه إذا تم إيقاف DAPT لأي سبب بعد دعامة - حتى بعد عدة سنوات من وضع الدعامة - فهناك زيادة مفاجئة في حادثة تخثر الدعامة.
لذلك قد يجد المرضى بعد تلقي الدعامة أنفسهم في مكان لا يمكن الدفاع عنه. قد يكون جراحهم يصر على أنهم يوقفون DAPT حتى يتمكنوا من الخروج من المرارة أو استبدال مفصل الورك ، وقد يكون أخصائي القلب قد أصروا على أنهم لا يوقفون DAPT أبداً ، لأي سبب من الأسباب.
طرح السؤال الصحيح
يبدأ العديد من أطباء القلب بـ "حقيقة" أن الدعامات هي بالطبع العلاج المختار ، ثم تسأل ، "بالنظر إلى أن الدعامة مطلوبة ، كيف يمكنني تحسين نتائج مريمي؟" إذا حضرت أي مؤتمر حديث لأمراض القلب ، ستجد يخوض الخبراء في مناقشات مثيرة للجدل حول تحسين نتائج المرضى بعد استخدام الدعامات. هل يجب استخدام BMS بدلاً من DES على كل حال؟ هل يعتبر الجيل الأحدث من DES أكثر أمانًا من الأجيال السابقة؟ هل يجب إعطاء DAPT لمدة 6 أشهر و 12 شهرًا و 30 شهرًا إلى الأبد؟ ماذا عن مرضى الدعامات الذين يعانون من مشاكل النزيف ، أو الذين يحتاجون إلى الجراحة؟
إذا كنت مريضًا بمرض الشريان التاجي وطبيبك يوصي بدعامة ، فيجب عليك وضع علامة التوقف وطلب من طبيبك إعادة النظر في فرضيته. بالنظر إلى القضايا والأسئلة التي لم تتم الإجابة عليها والتي تحضر استخدام أي دعامات ، هل هناك ضرورة للدعم؟ هل تتوفر علاجات أخرى يمكن تطبيقها قبل اللجوء إلى الدعامات؟
إذا كنت تعاني من متلازمة الشريان التاجي الحادة - الذبحة الصدرية غير المستقرة أو نوبة قلبية - فمن المؤكد أن طبيبك على حق. أنت في خطر مباشر كبير بسبب اللويحات الشريانية التاجية غير المستقرة ، ومن المحتمل جدا أن تكون عملية رأب الوعاء / الدعامات هي أفضل طريقة لتثبيت حالة القلب لديك.
ولكن إذا كنت تعاني "فقط" من الذبحة المستقرة ، أو إذا كان لديك انسداد كبير لا ينتج عنه أي أعراض على الإطلاق ، فإن رأب الأوعية الدموية والدعامات ليست الخيار الوحيد - وليس الخيار الأفضل على الأرجح. النتائج عموما جيدة أو أفضل مع العلاج الطبي وتغيير نمط الحياة. وتذكر أن الدعامة ليست مقترحًا لمرة واحدة ؛ إذا حصلت على دعامة ، فستكون على علاج طبي طويل الأمد - علاج طبي خطير للغاية - على أي حال. علاوة على ذلك ، العديد من الخبراء يشككون الآن في فعالية علاج الدعامات للذبحة الصدرية المستقرة .
لذلك: عليك أن تطلب من طبيبك إجراء نسخة احتياطية من هذه الخطوة. بدلا من افتراض أن الدعامة هي الحل ، ومن ثم التركيز على جميع القضايا الطبية التي تترتب على ذلك بمجرد استخدام الدعامات ، يجب أن يسأل الطبيب بدلا من ذلك ، "بالنظر إلى حالة القلب لهذا المريض ، والحالة الصحية العامة ، والتوقعات ، والآمال والطموحات ، ما هو العلاج الأمثل لمرض الشريان التاجي؟ "هناك عادة عدد من خيارات العلاج - ويجب النظر في كل منها.
قد تكون الدعامة بالفعل هي الإجابة الصحيحة ، ولكن هذا هو القرار الذي لا يمكن إجراؤه إلا بعد طرح السؤال الصحيح.
مصادر:
Mauri L، Kereiakes DJ، Yeh RW، et al. اثنا عشر أو 30 شهرا من العلاج المضاد للصفيحات المزدوج بعد الدعامات المخدأة. N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A و Chieffo A. العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة بعد الدعامات المخبأة للأدوية - كم من الوقت لعلاج؟ N Engl J Med 2014؛ دوى: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF، Steffel J، Eberli FR، et al. الدعامات المخدّرة للأدوية والجلطة التاجية: الآليات البيولوجية والآثار السريرية. تداول 2007 ؛ 115: 1051.
Iakovou I، Schmidt T، Bonizzoni E، et al. حدوث ، تنبؤات ، ونتائج الجلطة بعد زرع ناجح للدعامات المخدفة. JAMA 2005 ؛ 293: 2126.