إن فجوة الكعك ، أو فجوة التغطية ، هي واحدة من أكثر الأجزاء المثيرة للجدل في فائدة الدواء من الفئة D من Medicare والتي تثير قلق العديد من الأشخاص الذين انضموا إلى خطة عقار D. والخبر السار هو أنه يتقلص باطراد ، وبحلول عام 2020 ، ستدفع 25٪ مقابل الأدوية التي ستدفعها بمجرد أن تقابل المبلغ القابل للخصم (إذا كان لديك واحد).
ضرب حفرة دونات
على الرغم من أن كل خطط العقاقير التي تستلزم وصفة طبية يجب أن تفسر فجوة التغطية في أدبياتهم ودعاياتهم ، إلا أنها تأتي بمثابة صدمة للعديد من المسجلات عندما يذهبون فجأة من دفعاتهم أو يدفعون 25 بالمائة من تكاليف المخدرات لدفع نسبة أكبر بكثير بمجرد دخولهم إلى الكعك. الفجوة.
ومع ذلك ، لن يدخل كل شخص في برنامج الرعاية الطبية في فجوة التغطية ، وإذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية في سداد تكاليف الرعاية الطبية الخاصة بالجزء D ، فإنك لن تسقط في حفرة الدونات أيضًا.
كيف تعمل دونات هول
هذه هي خطة وصف الأدوية من الجزء D التي يتطلبها برنامج Medicare في عام 2018:
- إذا انضممت إلى خطة Medicare للعقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، فقد تضطر إلى دفع ما يصل إلى 405 دولارًا أمريكيًا من تكاليف دواءك ، وفقًا لخطةك. هذا هو المعروف باسم للخصم . بعض الخطط لا تملك خصمًا.
- خلال مرحلة التغطية الأولية (بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، بافتراض أن الخطة قد تم خصمها) ، فإنك تدفع تسديدًا أو عملة مشتركة ، وتدفع خطة الأدوية الخاصة بالجزء D حصتها لكل دواء مغطى حتى يصل المبلغ المجمع (بما في ذلك المبلغ القابل للخصم) $ 3،750.
- بمجرد أن تنفق أنت وخطتك للدواء D $ 3،750 للمخدرات المغطاة ، ستكونين في حفرة دونات (بما أن المبلغ الذي تدفعه الخطة الخاصة بك يتم احتسابه أيضًا ، فلن تكون قد أنفقت شخصياً هذا المبلغ كثيراً في دواء من جيبك التكاليف في الوقت الذي تصل فيه إلى حفرة الدونات). قبل عام 2011 ، كان عليك دفع التكلفة الكاملة لعقاقيرك الطبية أثناء وجودك في حفرة الدونات. ومع ذلك ، ابتداء من عام 2011 ، بدأ تطبيق خصم على تكلفة الأدوية في حين كانت المسجلات في حفرة دونات. في عام 2018 ، لا تدفع أكثر من 35 في المائة من تكلفة دواء دواء مشمول بأسم ماركة مغطى في حفرة الدونات ، و 44 في المائة من تكلفة الأدوية الجنيسة المغطاة.
- يستمر ثقب الدونات حتى تصل التكلفة الإجمالية الخاصة بك إلى مبلغ 5000 دولار. هذا المبلغ السنوي للإنفاق من جيبك يشمل مبالغك السنوية القابلة للخصم ، والمدفوعات ، ومبالغ التأمين ، كما يشمل أيضًا خصم الشركة المصنعة على الأدوية التي تحصل عليها أثناء وجود فجوة التغطية (على الرغم من أنك تدفع 35 بالمائة من تكلفة العلامة التجارية - اسم المخدرات في حفرة دونت في عام 2018 ، يتم احتساب 85 في المئة من تكلفة الدواء نحو التكاليف الخاصة بك من الجيب ، مما يساعدك على الخروج من حفرة دونات في وقت أقرب).
- عندما يصل إنفاقك على الدواء إلى 5000 دولار ، تنتهي فجوة التغطية وتغطي خطة الأدوية الخاصة بك معظم تكاليف الأدوية المغطاة الخاصة بك للفترة المتبقية من العام. وستكون حينها مسؤولاً عن عملية سداد صغيرة (3.35 دولار أو 8.35 دولار ، اعتماداً على ما إذا كان الدواء هو اسم علام تجاري / مفضل أو اسم علامة تجارية غير مفضل) أو عملة معدنية (5٪ من التكلفة) ، أيهما كان عظيماً. هذا المستوى ، عندما تدفع جزءًا صغيرًا جدًا من تكاليف الأدوية ، يُعرف بالتغطية الكارثية .
النفقات المذكورة أعلاه تشمل فقط تكلفة الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. وهي لا تشمل القسط الشهري الذي تدفعه مقابل خطة العقاقير التي تستلزم وصفة طبية.
التغطية يمكن أن تختلف باختلاف خطتك
من المهم أن تفهم أن خطة الأدوية الخاصة بالجزء D قد تختلف عن خطة Medicare القياسية فقط إذا كانت الخطة تقدم لك فائدة أفضل. على سبيل المثال ، يمكن للخطة الخاصة بك إزالة أو خفض مبلغ الخصم. ويمكن أن تدفع خطتك مقابل الأدوية التي تحمل علامات تجارية عامة أو مفضلة في فجوة التغطية.
الإصلاح الصحي و Medicare الجزء د
تدخل المادة 3301 من قانون الرعاية بأسعار معقولة ، الذي تم توقيعه ليصبح قانونًا في 23 مارس 2010 ، لإجراء تغييرات على الجزء "د" من الرعاية الطبية لتقليل التكاليف الخاصة بك عند الوصول إلى حفرة الكعك ، بما في ذلك:
- في عام 2010 ، إذا كان لديك نفقات في فجوة التغطية ، فيجب أن تكون قد تلقيت خصمًا بقيمة 250 دولارًا أمريكيًا من Medicare.
- وابتداءً من عام 2011 ، إذا وصلت إلى حفرة دونت ، فقد تم منحك خصمًا بنسبة 50٪ على التكلفة الإجمالية للعقاقير التي تحمل علامة تجارية أثناء وجودها في الفجوة.
- بدأت الرعاية الطبية بالتخفيضات الإضافية على كلفة الاسم التجاري والأدوية الجنيسة من عام 2012 فصاعدا. واعتبارًا من عام 2018 ، تدفع 35 بالمائة من تكلفة الأدوية التي تحمل علامات تجارية أثناء وجودها في حفرة الدونات ، و 44 بالمائة من تكلفة الأدوية الجنيسة.
بحلول عام 2020 ، وبدلاً من دفع 100 في المائة من تكاليف العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، فإن مسؤوليتك ستكون 25 في المائة ، سواء كان اسم علامة تجارية أو عام.
أمثلة على الجزء D من الرعاية الطبية
من أجل فهم أفضل لمقدار الأدوية التي قد تصرفها على Medicare D ، إليك بعض الأمثلة:
تشارلي سميث
يأخذ شارلي سميث ثلاثة أدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول. ستكلفه هذه الأدوية حوالي 1200 دولار في عام 2018. تشارلي تتحول إلى خطة أدوية طبية من Medicare ذات علاوة منخفضة وتوفر فائدة طبية من Medicare ، بما في ذلك تغطية للخصم وبدون أي دواء في حفرة الدونات.
هذا هو ما ستكلفه الأدوية الموصوفة في الخطة التي اختارها:
- سيدفع Charley للخصم 405 دولار .
- سيدفع بعد ذلك 25٪ (تأمين) من تكلفة 795 $ المتبقية من أدويته ($ 1200 - $ 405 = $ 795). وتبلغ تكلفته الإضافية من جيبه خلال فترة التغطية الأولية 199 دولارًا . (795 دولارًا × 25 بالمائة = 199 دولارًا).
- وبما أن شارلي لم يصل إلى الحد المبدئي للتغطية البالغ 3،750 دوالر ، فإنه لن يدخل حفرة الدونات.
إن التكلفة الإجمالية المقدرة لعيادة الطبيب من تشارلي في العام مع خطة Medicare Part D ستكون 405 دولار (قابلة للخصم) + 199 دولار (نسبة 25٪ من تغطيته للمخدرات) = 604 دولار (بالإضافة إلى أقساطه الشهرية في خطة Medicare Part D) .
ماري جونز
تأخذ ماري جونز ثلاثة أدوية لعلاج داء السكري من النوع 2 ، وارتفاع ضغط الدم ، وارتفاع نسبة الكولسترول - كل الأدوية التي تحمل علامات تجارية. هذه الأدوية سوف تكلفها حوالي 4،500 دولار في عام 2018. انضمت ماري إلى خطة Medicare الطبية التي توفر فائدة طبية لعقار Medicare ، بما في ذلك مبلغ قابل للخصم ولا تغطية للأدوية العامة في حفرة الدونات.
هذا ما ستكلفه الأدوية الموصوفة في الخطة التي حددتها:
- ستدفع ماري مبلغًا مقداره 405 دولارات .
- وستدفع بعد ذلك 25 في المائة من تكلفة أدويتها مقابل الأدوية التالية التي تبلغ قيمتها 3،345 دولار (وهذا هو الحد الأقصى البالغ 3،750 دولار مطروحاً منه خصم 405 دولارات) حتى تصل إلى فجوة التغطية. وستبلغ تكلفتها الإضافية خلال فترة التغطية الأولية حوالي 836 دولارًا (منذ 3،345 دولارًا 25 بالمائة = 836.25 دولارًا).
- بما أن ماري قد وصلت إلى 3،750 دولار في الإنفاق على المخدرات (405 دولار + 3،345 دولار = 3،750 دولار) ، فإنها ستدخل في حفرة دونت. قبل عام 2011 ، كانت ماري مسؤولة عن 100 في المائة من تكاليفها في هذه المرحلة. ومع ذلك ، بما أن جميع أدوية ماري هي أسماء تجارية ، فإنها ستضطر إلى دفع حوالي 35٪ من تكاليف الدواء في حفرة دونات. فهي بحاجة إلى تجميع 1،250 دولار أخرى لتكاليف المخدرات قبل أن تخرج من ثقب الدونات ، لكن كلاً من تكاليفها الخاصة (35 في المائة من تكلفة الأدوية) وخصم 50 في المائة الذي توفره الشركة المصنعة للدواء سيصل إلى الوصول إلى 1250 دولار. وعلى الرغم من أن ذلك سيحتاج إلى حوالي 1470 دولارًا من إجمالي تكاليف الأدوية (1250 دولارًا مقسومًا على 85٪) ، إلا أن ماري ستضطر إلى دفع 515 دولارًا فقط من جيبها الخاص أثناء وجودها في حفرة الدونات (35 بالمائة من 1،470 دولارًا).
ستكون التكلفة الإجمالية المقدرة للعيادة الطبية السنوية المقدرة من ماري لهذا العام مع خطة Medicare Part D 405 دولار (قابلة للخصم) + 836 دولار (حصة 25٪ من تغطيتها للمخدرات قبل ثقب الدونات) + 515 دولار (ما يجب عليها الدفع أثناء وجوده في حفرة الدونات) = 1،756 دولار (بالإضافة إلى أقساطها الشهرية لخطة Medicare Part D).
> المصادر:
> Medicare.gov. التكاليف في الفجوة التغطية.
> Medicare.gov. المزيد من المدخرات الغذائية القادمة خلال عام 2020.
> Medicare.gov. انقاذ على تكاليف المخدرات.
> Medicare.gov. الاعتمادات السنوية لخطط الأدوية.
> يو. مجلس النواب. قانون حماية المريض والرعاية الميسرة ، القسم 3301 . صدر في 23 مارس 2010.