ما الذي يجب أن تعنيه تجربة ORBITA بالنسبة لك
في نوفمبر 2017 ، تم الإبلاغ عن نتائج تجربة سريرية فريدة من نوعها في مجلة لانسيت ، مما أدى إلى إلقاء عالم أمراض القلب على الفور في حالة من الاضطراب. طعنت محاكمة ORBITA ثلاثة عقود من العقيدة القلبية فيما يتعلق بفعالية علاج الذبحة المستقرة مع الدعامات . أثبتت الدعامات التي أجرتها ORBITA أنه لا يوجد تحسن سريري قابل للقياس في الذبحة المستقرة عند مقارنتها بإجراءات زائفة.
هل يمكن أن تكون الفوائد التي يعزوها أطباء القلب إلى الدعامات طوال هذا الوقت ، في الحقيقة ، لا تعني شيئًا سوى تأثير الدواء الوهمي؟ تشكل الخبراء في خطوط المعركة بين عشية وضحاها. أعلنت إحدى المجموعات أن تجربة ORBITA يجب أن تتوقف عن ممارسة الدعامات من أجل الذبحة المستقرة. أصرت المجموعة الثانية من الخبراء على أن تجربة ORBITA ، في حين أنها مثيرة للاهتمام ، كانت معيبة قاتلة ، ويجب ألا تغير الممارسة السريرية على الإطلاق.
تبدو حرب التجمع هذه وكأنها حرب لن يتم حلها لعدة سنوات. هذا ، بالطبع ، هو كيف يتقدم العلم السريري. السؤال بالنسبة لنا هو: ما هو الشخص الذي يتعامل مع الذبحة المستقرة اليوم (في حين أن الخبراء لا يزالون يتشاجرون) من المفترض أن يفعلوا الآن؟
إذا تراجعنا ونلقي نظرة موضوعية على البيانات المتاحة ، فقد تبين أنه ليس من الصعب التوصل إلى طريقة لعلاج الذبحة المستقرة التي تكون منطقية ، كما تناسب الأدلة من التجارب السريرية (بما في ذلك ORBITA) موجود اليوم.
الدعامات للذبحة الصدرية المستقرة
الدعامات هي دعامات شبكة سلكية يتم توسيعها داخل الشريان المسدود خلال إجراء رأب الوعاء. في رأب الوعاء ، يتم نفخ البالون في موقع اللويحة العصيدية لتخفيف الانسداد. يتم نشر الدعامة في وقت واحد للحفاظ على الشريان مسنود مفتوح.
غالبًا ما يُشار إلى الأوعية الدموية بالإضافة إلى الدعامات من قبل الأطباء بـ "التدخل التاجي عن طريق الجلد" أو PCI.
تم تطوير PCI كبديل أقل تدخلاً لتطعيم مجازة الشريان التاجي ، وهو إجراء جراحي مفتوح القلب. منذ أن تم تطوير PCI ، انخفضت نسبة المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الذين يتم علاجهم عن طريق جراحة مجازة بشكل ملحوظ.
هناك أوقات يكون فيها استخدام PCI مهمًا للغاية. يحسن PCI الفوري بشكل كبير من نتائج الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحاد (ACS) - وهي مجموعة من المشاكل التي تهدد الحياة الناجمة عن انسداد حاد في الشريان التاجي. تشمل المتلازمات السريرية الثلاثة التي تسببها ACS الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب من الدرجة ST (STEMI) ، واحتشاء عضلة القلب غير ST- ارتفاع احتشاء عضلة القلب (NSTEMI) . بالنسبة للعديد من هذه المتلازمات ، تم إنشاء PCI السريع ، من خلال العديد من التجارب السريرية ، كعلاج اختياري.
لسنوات عديدة ، كان الدعامات أيضا العلاج الأمثل بالنسبة لمعظم الناس الذين أصيبوا بالذبحة الصدرية المستقرة ، والذبحة الصدرية الناجمة عن انسداد جزئي مزمن ، ثابت ، في الشريان التاجي. كان هذا النوع من الذبحة الصدرية (PCI) يعفي الناس من هذه الحالة ، وكان من المفترض أن يكون لديهم أيضًا خطرًا محتملًا من نوبات قلبية لاحقة.
ثم ، في أواخر 2000s ، أظهرت التجربة COURAGE أن PCI حقا لا تقلل إلى حد كبير من خطر الإصابة بنوبة قلبية أو الموت في الأشخاص الذين يعانون من الذبحة المستقرة ، بالمقارنة مع العلاج الطبي العدواني . ومنذ ذلك الوقت ، حثت الإرشادات الإكلينيكية أطباء القلب على استخدام PCI في الذبحة المستقرة فقط لتخفيف أعراض الذبحة الصدرية ، وفقط في الأشخاص الذين لا يمكن علاجهم بشكل فعال بالأدوية.
في حين أنه من الصعب توثيقها بشكل موضوعي ، يبدو أن العديد من أطباء القلب (على الرغم مما تقوله المبادئ التوجيهية وعلى الرغم من الأدلة من التجارب السريرية) ، استمروا في استخدام الدعامات كعلاج الخط الأول للذبحة الصدرية المستقرة ، وليس كعلاج من الخط الثاني في الناس الذين يفشلون في المخدرات.
يفعلون ذلك ، سيخبروننا ، لأنه لا شيء يتفوق على الدعامات للتخلص من الذبحة الصدرية.
في الواقع ، يعتقد الجميع أن الدعامات هي الطريقة الأكثر فعالية للتخلص من الذبحة الصدرية ، حتى أولئك الذين حثوا أطباء القلب على تجربة العلاج الطبي العدواني أولاً. لقد أصبحت عقيدة افتراضية: على الرغم من كل عيوبها ، فإن الدعامات هي طريقة موثوق بها وفعالة للغاية لعلاج الذبحة المستقرة.
ولكن الآن ، ألقت تجربة ORBITA هذه العقيدة في حالة من الاضطراب.
ماذا فعلت أوربيتا دراسة
اختبر محققو ORBITA فرضية مذهلة. سألوا: ماذا لو أن راحة الذبحة التي يختبرها المرضى بعد الدعامات لا تعود إلى فتح الشريان وإنما هو تأثير وهمي؟ لاختبار هذه الفرضية ، قاموا بمقارنة الدعامات الفعلية بإجراءات الدعامات الخاطئة.
وقد قاموا بتسجيل 200 شخص مصاب بذبحة في الذبحة المستقرة وانسداد واحد على الأقل في أحد الشرايين التاجية (أكثر من 70 في المئة). بعد فترة ستة أسابيع من تحسين العلاج الطبي ، وبعد اختبار خط الأساس المكثف لقياس مدى الذبحة الصدرية وقدرتها على التمرين ، تم اختيارهم بصورة عشوائية للحصول على الدعامة ، أو إجراء دعامة زائفة. في الإجراء الزائف ، استقبلت الموضوعات الإجراء PCI بأكمله ، بما في ذلك إدخال سلك عبر الانسداد ، فيما عدا أنه لم يتم إجراء رأب الوعاء أو الدعامات. بعد الإجراء ، تلقى كلا المجموعتين العلاج المضاد للصفيحات العدوانية بشكل روتيني بعد PCI .
بعد ستة أسابيع ، تم اختبار جميع المواد مرة أخرى لقياس مدى الذبحة الصدرية والقدرة على ممارسة الرياضة. وجد الباحثون أنه في حين أن أولئك الذين تلقوا بالفعل الدعامات يبدو أن لديهم تحسناً أكثر قليلاً من أولئك الذين لديهم الإجراء الخفي ، فإن الفرق بين المجموعتين لم يكن قريبًا من كونه ذو دلالة إحصائية.
لذلك ، خلصوا إلى أن الدعامات ليست أفضل من الإجراء الزائف لعلاج الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
ردود الفعل على دراسة ORBITA
صرحت افتتاحية في مجلة "لانسيت" (Lancet) التي رافقت نشر تجربة "أوربيتا" أن هذه الدراسة "عميقة وبعيدة الأثر" ، وطالبت بمراجعة إرشادات العلاج الرسمية من أجل "تخفيض" استخدام الـ PCI في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
سرعان ما أطلق أطباء القلب التداخلي (أولئك الذين يؤدون PCI) ، من خلال تنظيمهم (جمعية تصوير الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية والتدخل ، SCAI) ، نقدًا واسعًا لـ ORBITA. أشارت SCAI ، من بين أمور أخرى ، إلى أن المرضى المسجلين لديهم ذبحة ضعيفة نسبيًا (أي أنه لا ينبغي أن يكون العديد من المرشحين للـ PCI في المقام الأول) ؛ نقطة النهاية الرئيسية للمحاكمة (وقت التمرين) هي شخصية معروفة وذات قابلية للتغير الكبير ؛ الدراسة صغيرة وقصيرة المدة ؛ وأظهر مقياس واحد موضوعي حقا من نقص التروية في التجربة (مقياس يسمى "مؤشر درجة حرارة جدار الإجهاد الذروة") أظهر تحسن كبير مع PCI. ولذلك ، يستنتجون أن نتائج أوربيتا ، رغم أنها مثيرة للاهتمام ، لا ينبغي استخدامها لتغيير الممارسة السريرية.
لذا ، كما ترون ، تم رسم خطوط المعركة ، ويجب أن نستعد لعدة سنوات من حرب الخنادق.
ما الذي يجب علينا القيام به من كل هذا؟
وتجعل تجربة ORBITA موضع تساؤل حول مدى فعالية الـ PCI في علاج أعراض الذبحة المستقرة. لا ينبغي لأخصائيي أمراض القلب أن يفترضوا ، كما فعلوا ، أن التخفيف من العوائق عالية الجودة في الشريان التاجي سيؤدي إلى اختفاء الأعراض بطريقة سحرية.
ومع ذلك ، يثير أخصائيو القلب التدخلي العديد من المشكلات الشرعية في دراسة ORBITA. إن الذي يجب أن يضربنا كأكبر مشكلة هو: المرضى الذين تم اختيارهم بصورة عشوائية في هذه التجربة لديهم ذبحة صغرى منخفضة نسبياً ، وبموجب المبادئ التوجيهية الحالية ، كان يجب ألا يكون العديد منهم مرشحين للـ PCI في المقام الأول. وبعبارة أخرى ، لا ينبغي أن نتوقع أن الدعامات سيكون لها تأثير كبير على هؤلاء المرضى. حقيقة أنه لم يكن لها تأثير كبير كان ينبغي توقعها منذ البداية.
في الوقت نفسه ، لا ينبغي على التدخليين أن يأخذوا الكثير من الراحة في نقدهم للمحاكمة. تظهر دراسة ORBITA في الواقع ، في فئة كبيرة من المرضى الذين يتلقون اليوم PCI بشكل روتيني في العالم الحقيقي (أي ، الأشخاص الذين لديهم انسداد "معنوي" والذين تكون أعراضهم ضئيلة إلى معتدلة) ، فإن الدعامات لا تفعل أي شيء جيدة قابلة للقياس.
لذا ، حتى لو لم يبرر ORBITA تغيير المبادئ التوجيهية الرسمية الحالية ، فإنه يبرر بالفعل تغيير الممارسة الطبية الحالية واسعة النطاق.
إذا كان لديك مستقر الذبحة الصدرية اليوم
الدعامات قد أحدثت ثورة في علاج مرض الشريان التاجي. بالنسبة للأشخاص الذين لديهم أحد متلازمة الشريان التاجي الحادة ، أدى PCI إلى انخفاض كبير في الوفيات المبكرة والعجز. وفي كثير من الناس المصابين بالذبحة الصدرية الوخيمة المستقرة (وهي مجموعة لم تختبر في تجربة ORIBTA) ، أدى PCI إلى تحسن كبير في الأعراض.
ومع ذلك ، ينبغي تجنب الدعامات كلما أمكن ذلك. بالإضافة إلى المخاطر التي ينطوي عليها أداء إجراء PCI نفسه ، فإن وجود دعامة يخلق مشكلة إدارة طويلة الأجل ، لكل من الطبيب والمريض ، الذي يبقى حلها النهائي غير واضح. أي ، هل من الآمن إيقاف أي أدوية قوية مضادة للصفائح الدموية مطلوبة بعد PCI؟ (جدير بالذكر أن العديد من المرضى في تجربة ORIBTA الذين عانوا من العملية الخاطئة تعرضوا لنوبات نزيف كبيرة أثناء المتابعة). اقرأ المزيد عن المشكلة المستمرة مع الدعامات .
إذا كنت تعاني من ذبحة صدرية مستقرة اليوم ، يجب ألا يكون طبيب القلب متحمسا لأداء PCI. الدعامات لن تخفف تماما من مشكلتك الطبية (حتى لو نجحت في علاج ذبحةك). بدلا من ذلك ، فإن الدعامات ستتبادل مشكلة إدارة مزمنة مع مشكلة أخرى.
بدلا من القفز مباشرة إلى PCI ، في معظم الحالات ، يجب على طبيب القلب أن يشجع على إجراء تجربة عدوانية حكيمة من العلاج الطبي المضاد للذراع ، ويجب أن يرحب الشخص ذو الذبحة المستقرة بفكرة البدء بالعلاج الطبي. يجب أن يكون كلا الطرفين صابرين ، لأن الحصول على العلاج الطبي الأمثل يمكن أن يستغرق عدة أسابيع أو حتى شهور.
إذا بقيت الذبحة الصدرية الهامة مشكلة حتى بعد إجراء تجربة عدوانية للعلاج الطبي ، فعندئذ يجب أخذ العناية الجادة بدعامة جدية. قراءة المزيد حول ما إذا كنت حقا بحاجة إلى الدعامة .
كلمة من
تجربة ORBITA تخلق اضطرابات كبيرة في عالم أمراض القلب فيما يتعلق بمعالجة الذبحة المستقرة.
ومع ذلك ، إذا كنت تعاني من الذبحة المستقرة ، فإن نتائج هذه التجربة لا ينبغي أن تعقّد علاجك كثيرًا ، طالما أنك أنت وطبيبك يلقيان نظرة موضوعية على الدليل.
في حين لا يبدو أن تجربة ORBITA تبرر تغييرا في كيفية معالجة الذبحة الصدرية المستقرة ، فإنها تبرر تغييرا في كيفية معالجتها من قبل أطباء القلب الفعليين.
> المصادر:
> اللامع ر ، طومسون د ، دهبي إتش إم ، وآخرون. التدخل التاجي عن طريق الجلد في الذبحة الصدرية المستقرة (Orbita): محاكمة مزدوجة التعمية ، معشاة ذات شواهد. لانسيت 2017 دوى: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. نبذة مختصرة
> براون DL ، Redberg RF. آخر مسمار في التابوت ل Pci في الذبحة الصدرية المستقرة؟ لانسيت 2017 دوى: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. الافتتاحية
> جمعية الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية والتدخلات. SCAI يفحص نقاط القوة والضعف من محاكمة PCI الشام. 2 نوفمبر 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html