تشمل متلازمة خلل التنسّج النقوي ، أو MDS ، مجموعة متنوعة من الاضطرابات المختلفة التي تؤثر على عمل نخاع العظام. يجعل النخاع العظمي خلايا الدم الحمراء الجديدة والخلايا البيضاء والصفائح الدموية للتخثر ، وبالتالي فإن وظيفة النخاع الشوكي يمكن أن تؤدي إلى فقر الدم ، وانخفاض عدد الخلايا ، وغيرها من المشاكل.
الاهتمامات الرئيسية مع MDS هي أ) هذه التهم المنخفضة وجميع المشاكل ذات الصلة ؛ و (ب) إمكانية تطور الـ MDS إلى سرطان - اللوكيميا النخاعية الحادة ، أو AML.
يتم التعامل مع أنواع مختلفة من MDS بشكل مختلف جدا. ليست كل علاجات MDS مناسبة لكل مريض مع MDS. تشمل خيارات علاج MDS الرعاية الداعمة والعلاج منخفض الكثافة والعلاج عالي الكثافة و / أو التجارب السريرية.
اعتبارات العلاج
عند مناقشة خطة علاج MDS مع طبيبك ، يمكن أن تكون العوامل المرتبطة بالمريض مهمة جدًا. تشمل أمثلة العوامل المتعلقة بالمرضى ما يلي:
- كيف كنت تتوافق مع الأنشطة اليومية قبل تشخيص MDS
- حالات طبية أخرى لديك
- عمرك
- التكاليف المالية للعلاجات المختلفة
- ما هي مخاطر العلاج مقبولة لك
خصائص شكل معين من MDS هي أيضا مهمة جدا. تتضمن أمثلة الخصائص والنتائج المحددة ما يلي:
- علامات ونتائج الاختبارات الجينية للنخاع العظمي ، والتي تساعد على تحديد الخيارات المتاحة لك ، واحتمال أن تقدمك MDS إلى سرطان الدم ، وما هي النتائج المتوقعة من بعض العلاجات.
- كيف يؤثر نظام MDS على عدد الخلايا السليمة في الدم المتداول
- ما مدى خطورة المرض من حيث عدد خلايا "الانفجار" غير الناضجة في نخاعك
أهدافك على ما تريد أن تخرج من العلاج أيضا تدخل في الخطة. من أمثلة أهداف العلاج المختلفة ما يلي:
- فقط لتشعر بتحسن
- قلّل من حاجتك لإجراء العديد من عمليات نقل الدم
- تحسين فقر الدم ، قلة العدلات ، ونقص الصفيحات
- تحقيق مغفرة
- علاج برنامج MDS الخاص بك
مشاهدة وانتظر
بالنسبة للمرضى المصابين باضطراب ما بعد الإنجاز (MDS) منخفض الخطورة على النحو الذي يحدده نظام التهديف النقطي الدولي ، أو IPSS ، وعدد الدم الكامل المستقر (CBC) ، في بعض الأحيان يكون أفضل أسلوب للعلاج هو المراقبة والدعم ، حسب الحاجة.
في هذه الحالة ، ستحتاج إلى مراقبة التغييرات في نخاعك والتي قد تشير إلى تطور المرض. يمكن أن تكون كرات الدم البيضاء العادية ، وكذلك نضح نخاع العظام وخزعة ، جزءًا من المراقبة.
رعاية داعمة
الرعاية الداعمة تشير إلى العلاجات المستخدمة لعلاج وإدارة MDS ؛ هذه العلاجات يمكن أن تحسن بشكل كبير حالة الشخص ، لكنها تتوقف عن مهاجمة الخلايا التي تتسبب في الإصابة بالـ MDS.
نقل
إذا بدأت تعداد دمك في الانخفاض وكنت تعاني من أعراض ، فقد تستفيد من نقل خلايا الدم الحمراء أو الصفائح الدموية. يعتمد قرار إجراء عملية نقل الدم على الحالات الطبية الأخرى التي لديك وكيف تشعر.
الحديد الزائد وعلاج استخلاب
إذا كنت في حاجة إلى إجراء عمليات نقل دم متعددة كل شهر ، فقد تكون عرضة للخطر لتطور حالة تعرف بالحمل الزائد للحديد.
يمكن أن تؤدي المستويات المرتفعة من الحديد في عمليات نقل خلايا الدم الحمراء إلى زيادة في مخازن الحديد في جسمك. هذه المستويات العالية من الحديد يمكن أن تدمر أجهزتك.
يمكن للأطباء علاج ومنع الحمل الزائد للحديد من عمليات نقل متعددة باستخدام أدوية تسمى chelators الحديد ، والتي تشمل العلاج عن طريق الفم ، deferasirox (Exjade) ، أو التسريب يسمى deferoxamine mesylate (Desferal). إرشادات الممارسة من قبل الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان ، أو NCCN ، تقدم معايير يمكن أن يستخدمها طبيبك لتقرير ما إذا كنت بحاجة إلى معالجة ثقل الحديد.
عوامل النمو قد يستفيد بعض الأشخاص المصابين بفقر الدم متعدد الأدوية من تلقي عوامل النمو الأدوية التي تسمى عوامل تحفيز أو بروتينات الإريثروبويتين (ESAs).
تتضمن أمثلة ESAs epoetin alfa (Eprex أو Procrit أو Epogen) أو أطول تمثيل darbepoetin alfa (Aranesp). يتم إعطاء هذه الأدوية كحقن في الأنسجة الدهنية (الحقن تحت الجلد). على الرغم من أن هذه الأدوية ليست مفيدة لجميع مرضى "برنامج MDS" ، إلا أنها قد تساعد في منع عمليات نقل الدم في البعض.
قد يعرض عليك طبيبك البدء بعامل تحفيز مستعمرة ، مثل G-CSF (Neupogen) ، أو GM-CSF (leukine) ، إذا كان عدد خلايا الدم البيضاء لديك منخفضًا كنتيجة لـ MDS الخاص بك. تساعد العوامل المحفزة للمستعمرات على تعزيز جسمك لإنتاج المزيد من خلايا الدم البيضاء التي تقاوم الأمراض وتسمى العدلات neutrophils. إذا كانت أعداد العدلات لديك منخفضة ، فأنت أكثر عرضة للإصابة بعدوى خطيرة. ترقب أي علامات العدوى أو الحمى ، ورؤية مقدم الرعاية الصحية في أقرب وقت ممكن إذا كنت تشعر بالقلق.
علاج منخفض الكثافة
يشير العلاج منخفض الكثافة إلى استخدام العلاج الكيميائي منخفض الكثافة أو العوامل المعروفة باسم معدِّلات الاستجابة البيولوجية. يتم توفير هذه العلاجات بشكل رئيسي في العيادات الخارجية ، لكن بعضها قد يحتاج إلى رعاية داعمة أو دخول المستشفى في بعض الأحيان ، على سبيل المثال ، لعلاج العدوى الناتجة.
علاج جيني
مجموعة من الأدوية تسمى hypomethylating أو demethylating وكلاء هي أحدث الأسلحة في مكافحة MDS.
تمت الموافقة على Azacitidine (Vidaza) من قبل FDA لاستخدامها في جميع التصنيفات الفرنسية الأمريكية-البريطانية (FAB) وجميع فئات مخاطر IPSS من MDS. يتم إعطاء هذا الدواء عادة كحقن تحت الجلد لمدة 7 أيام متتالية ، كل 28 يومًا لمدة 4-6 دورات على الأقل. وقد أظهرت الدراسات على الأزاسيتيدين معدلات استجابة من 60 في المئة ، مع حوالي 23 في المئة تحقيق مغفرة جزئية أو كاملة من مرضهم. آزاسيتيدين غالباً ما يسبب انخفاض أولي في عدد خلايا الدم التي قد لا تتعافى إلا بعد الدورة الأولى أو دورتين.
نوع آخر من عامل hypomethylating الذي يستخدم في العلاج ل MDS هو ديسيتابين (Dacogen). تشبه إلى حد كبير في بنية azacitidine ، كما أنها وافقت على إدارة الأغذية والعقاقير لجميع أنواع MDS. كان نظام المعالجة مرتبطًا بشكل عام بالسمية ذات الكثافة المنخفضة ، ولذلك يعتبر أيضًا علاجًا منخفض الكثافة. يمكن إعطاء الديتيبين عن طريق الوريد أو تحت الجلد. وأظهرت إحدى الدراسات التي أعطيت ديتيتابين عن طريق الوريد لمدة 5 أيام معدل مغفرة كاملة من ما يقرب من 40 في المئة. ويجري التحقيق نظم الجرعات البديلة.
Immunosuppressive Therapy و Biologic Response Modifiers
في MDS ، يتم قتل خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية أو تموت قبل أن تكون ناضجة بما فيه الكفاية ليتم إطلاقها من النخاع العظمي إلى مجرى الدم. في بعض الحالات ، تكون الخلايا الليمفاوية (نوع من خلايا الدم البيضاء) مسؤولة عن ذلك. بالنسبة لأولئك المرضى ، قد يكون من الفعال استخدام العلاج الذي يؤثر على جهاز المناعة.
يشمل العلاج غير الكيميائي ، والعوامل منخفضة الكثافة (معدّلات الاستجابة البيولوجية) مضاد الغلوبولين المناعي (ATG) ، السيكلوسبورين ، الثاليدومايد ، ليناليدومايد ، بروتين اندماج الورم المضاد للورم ، ونظائر فيتامين د. أظهر كل ذلك على الأقل بعض التجارب الأولية ، لكن الكثير منها بحاجة إلى المزيد من التجارب السريرية لفهم الفعالية في أنواع مختلفة من MDS.
الأشخاص الذين لديهم نوع معين من MDS يُسمَّى متلازمة 5q ، حيث يوجد خلل جيني في الكروموسوم 5 ، قد يكون لديهم استجابة لدواء يدعى lenalidomide (Revlimid). عادة ، يتم استخدام lenaldomide في المرضى الذين يعانون من مخاطر MDS منخفضة أو منخفضة المتوسطة MDS التي تعتمد على نقل خلايا الدم الحمراء. في الدراسات التي أجريت على لينالومايد ، قلل العديد من المرضى من متطلبات نقل الدم - ما يقرب من 70 في المائة ، في الواقع - لكنهم استمروا في تجربة تعداد منخفض للصفائح الدموية والعدلات. لا تزال تجري دراسة فوائد علاج MDS عالي المخاطر ، أو الأنواع الفرعية غير متلازمة 5q مع lenalidomide.
العلاج عالي الكثافة
العلاج الكيميائي
يمكن علاج بعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع MDS ، أو أنواع FAB RAEB و RAEB-T ، مع العلاج الكيميائي المكثف. يهدف هذا العلاج الكيميائي ، وهو نفس النوع المستخدم في علاج سرطان الدم النقوي الحاد (AML) ، إلى تدمير مجموعة الخلايا غير الطبيعية في النخاع العظمي الذي يؤدي إلى MDS.
في حين قد يكون العلاج الكيميائي مفيدًا لدى بعض مرضى التهاب القولون العصبي ، من المهم اعتبار المرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من حالات طبية أخرى يواجهون مخاطر إضافية. يجب أن تفوق الفوائد المحتملة للعلاج المخاطر التي تنطوي عليها.
البحث مستمر لمقارنة نتائج العلاج الكيميائي المكثف على تلك التي من الأزاسيتيدين أو الديسيتابين.
زرع الخلايا الجذعية
قد يكون المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم IPSS عالية المخاطر قادرة على تحقيق علاج مرضهم مع زرع الخلايا الجذعية خيفي . لسوء الحظ ، فإن الطبيعة عالية الخطورة لهذا الإجراء تحد من استخدامه. في الواقع ، يمكن لزرع الخلايا الجذعية الخاملة أن يكون معدل الوفيات المرتبطة بالعلاج يصل إلى 30٪. لذلك ، عادة ما يستخدم هذا العلاج فقط في المرضى الأصغر سنا الذين يتمتعون بصحة جيدة.
تقوم الدراسات الحالية بالتحقيق في دور الزرع غير المصحوب بما يسمى "المصغرة" في المرضى الأكبر سنا المصابين بالـ MDS. في حين أن هذه الأنواع من زراعة الأعضاء قد تم التفكير فيها تقليديًا على أنها أقل فعالية من عمليات زرع الأعضاء العادية ، إلا أن سُميّتها المنخفضة قد تجعلها خيارًا للمرضى الذين كانوا غير مؤهلين لولا ذلك.
ملخص:
بسبب أنواع MDS المختلفة وأنواع المرضى المختلفة ، لا يوجد علاج واحد يناسب الجميع. لذا من المهم أن يناقش مرضى MDS جميع الخيارات مع فريق الرعاية الصحية الخاص بهم ، وأن يجدوا علاجًا يوفر لهم أفضل الفوائد بأقل قدر من السمية.
التجارب السريرية مع أحدث العلاجات ل MDS جارية ، حتى لا تنزعج. على سبيل المثال ، يجري التحقيق في ruxolitinib (Jakafi) لعلاج المرضى الذين يعانون من مخاطر MDS منخفضة أو متوسطة -1.
مصادر:
Greenberg PL، Attar E، Bennett JM، et al. Myelodysplastic Syndromes: Clinical Practice Guidelines in Onology. JNCCN. 2013؛ 11 (7): 838-874.
Kantarjian H، O'Brien S، Giles F، et al. Decitabine جرعة منخفضة من الجدول الزمني (100 ملغم / م 2 / دورة) في متلازمة خلل التنسّج النقوي (MDS). مقارنة بين 3 جداول جرعة مختلفة. دم. 2005 ؛ 106 ملخص. Asbtract 2522.
Malcovati L، Hellström-Lindberg E، Bowen D، et al. تشخيص وعلاج متلازمة خلل التنسج النخاعي الأولية لدى البالغين: توصيات من LeukemiaNet الأوروبية. الدم . 2013؛ 122 (17): 2943-2964.
Nimer، S. “Myelodysplastic Syndromes” Blood مايو 2008 111: 4841- 4851.
Scott، B.، Deeg، J. "Myelodysplastic Syndromes" Annual Review of Medicine 2010. 61: 345-358.