لماذا يريد شخص ما الحصول على أكثر من خطة تأمين واحدة؟ يعتمد على من تسأله. قد ترغب في الحصول على تغطية إضافية للتأكد من حصولك على جميع خدمات الرعاية الصحية التي تحتاجها. من ناحية أخرى ، فإن الرعاية الطبية وشركات التأمين الأخرى لها مصلحة خاصة أخرى. إذا كان لديك أكثر من خطة صحية واحدة ، فقد يكون بمقدورهم تحويل عبء الدفع إلى الطرف الآخر.
لا تقلق. شخص ما سيقدم فاتورة ، وطالما أن الجميع يسير وفق الخطة ، لا ينبغي أن يكون أنت. عليك أن تفهم من الذي سيدفع أولاً ، ومن ، إذا كان هناك أي شخص ، سيدفع أي تكاليف متبقية. هذا هو المكان الذي يأتي فيه برنامج Medicare Secondary Payer.
لماذا قد تريد أكثر من ما تقدمه الرعاية الطبية
تقدم الرعاية الطبية الرعاية الصحية لأكثر من 56.8 مليون أمريكي ، لكن هذا لا يعني بالضرورة أنها تغطي كل ما يحتاجون إليه. ضع في اعتبارك هذه العناصر الشائعة التي يتركك برنامج Medicare لدفعها من جيبك:
- العلاج بالإبر
- الرعاية أثناء السفر الخارجي مع استثناءات نادرة
- خدمات بتقويم العمود الفقري باستثناء تصحيح خلع جزئي في العمود الفقري
- عدسات لاصقة تصحيحية (عدسات لاصقة أو نظارات)
- رعاية الحراسة (الاستحمام ، خلع الملابس ، المرحاض)
- أسنان إصطناعية
- العناية بالقدم
- مساعدات للسمع
- رعاية منزلية طويلة الأجل
- النقل غير الطارئ مع استثناءات نادرة
- الأدوية التي لا تحتاج إلى وصفة طبية والفيتامينات والمكملات الغذائية
- الوصفات الطبية في فئات معينة
- عصي المشي للمكفوفين
هذه ليست قائمة شاملة بالطبع ، لكن لا عجب أن بعض الناس يتابعون تغطية صحية أخرى لسد هذه الفجوة. في حين أن هناك خيار خطط الرعاية الطبية المكملة ، والمعروفة أيضًا باسم خطط Medigap ، للمساعدة في تغطية تكاليف الرعاية الطبية من الجيب ( الدفعات ، والتأمينات ، والخصومات ) ، فإن هذه الخطط لا تضيف بالفعل فوائد صحية إضافية لتغطيتك.
وبدلاً من ذلك ، يلجأ العديد من الأشخاص إلى التأمينات الأخرى مثل الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، والفوائد العسكرية ، ومنافع المتقاعدين للحصول على التغطية التي يحتاجون إليها.
الرعاية الصحية والخطط الصحية برعاية أصحاب العمل
كان سن التقاعد لمزايا الضمان الاجتماعي في عمر 65 سنة ، وهو نفس العمر الذي أصبحت مؤهلاً للحصول عليه . كل ذلك تغير في عام 1983 عندما أصدر الكونغرس تشريعا لزيادة سن التقاعد بناء على عيد ميلادك. بالنسبة للأشخاص الذين ولدوا بين عامي 1943 و 1954 ، يبلغ سن التقاعد الآن 66 سنة. يزيد سن التقاعد تدريجياً إلى سنّ أقصاه 67 سنة بالنسبة لأولئك المولودين بعد عام 1960. سيؤدي التقاعد قبل هذا السن المحدد إلى حصولك على دفعات أقل من الضمان الاجتماعي.
والنتيجة النهائية هي أن العديد من الناس يعملون لفترة أطول لتعظيم أموال التقاعد الخاصة بهم. يتيح لهم العمل الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال أصحاب العمل الذين قد يختارون الاستمرار بمفردهم ، والاستمرار أثناء الاشتراك في برنامج الرعاية الطبية ، أو إلغاء الرعاية الطبية واستبدالها.
ﯾﻣﮐن أن ﺗﻐطﻲ اﻟﺧطﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﯾدﻋﻣﮭﺎ أﺻﺣﺎب اﻟﻌﻣل زوﺟك وﻣﻌﺎﻟﯾك ، ﺑﯾﻧﻣﺎ ﯾﻐطﯾك Medicare ﺑﻣﻔردك. قد تشمل هذه الخطط أيضًا الخدمات التي لا يقدمها Medicare. إذا آﻨﺖ ﻣﺆهﻼً ﻟﻔﺘﺮة ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺧﺎﺻﺔ ، ﻓﻘﺪ ﺗﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺗﺄﺟﻴﻞ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ Medicare دون أن ﺗﻮاﺟﻪ ﺟﺰاءات ﻣﺘﺄﺧﺮة ﻋﻨﺪﻣﺎ ﺗﻘﻮم ﻓﻲ ﻧﻬﺎﻳﺔ اﻷﻣﺮ ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ.
هذا يمكن أن يوفر لك دولارات كبيرة حيث لن تضطر لدفع قسط لخطط مختلفة.
ﻋﻧدﻣﺎ ﯾﮐون ﻟدﯾك ﮐل ﻣن Medicare وﺧطﺔ ﺻﺣﯾﺔ ﺗرﻋﺎھﺎ رب اﻟﻌﻣل ، ﻓﺈن Medicare ﺳوف ﺗدﻓﻊ أوﻻً ﻓﻘط ﻓﻲ ظروف ﻣﻌﯾﻧﺔ. يعتمد القرار على عمرك ، سواء كان لديك مرض كلوي في نهاية المرحلة (ESRD) أو أي إعاقة أخرى ، وعدد الأشخاص الذين يعملون لحسابك.
إذا ﻟم ﺗﻔﻲ ﺑﻣﻌﺎﯾﯾر ﻣﯾدﯾﮐﯾر ﻟﻟدﻓﻊ أوﻻً ، ﻓﺳﯾﺗم ﺗﺣدﯾد ﺧطﺔ اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﯾدﻋﻣﮭﺎ أﺻﺣﺎب اﻟﻌﻣل ﺑدﻻً ﻣن ذﻟك. ما سيتم دفعه مقابل ما يتم دفعه إلى Medicare. وﺳﻮف ﻳﺪﻓﻊ Medicare ﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﻐﻄﻴﻬﺎ ﻋﺎدة ﻃﺎﻟﻤﺎ أﻧﻬﺎ ﺗﻌﺘﺒﺮهﺎ ﺿﺮورﻳﺔ ﻣﻦ اﻟﻨﺎﺣﻴﺔ اﻟﻄﺒﻴﺔ.
| سيدفع Medicare أولاً | وﺳﻮف ﻳﺪﻓﻊ Medicare ﺛﺎﻧﻴﺔ |
|---|---|
|
|
Medicare و COBRA
بفضل قانون التوفيق الشامل للموازنة الشاملة (COBRA) لعام 1985 ، يمكنك متابعة خطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل بعد ترك عملك. يشترط القانون على أرباب العمل الذين يبلغ عددهم 20 موظفًا أو أكثر يعملون بدوام كامل إمكانية الوصول المستمر إلى خططهم الصحية لفترة من الوقت ، عادةً ما تكون 18 شهرًا ، بعد انتهاء وظيفتك عن طريق الإنهاء أو إنهاء الخدمة. ﯾﻣﮐن ﺗﻣدﯾد ﻣدة ﺗﻐطﯾﺔ COBRA ﺣﺗﯽ 36 ﺷﮭرا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﺳﺗﯾﻔﺎء ﺷروط ﻣﻌﯾﻧﺔ.
الرعاية الطبية و COBRA لديها علاقة صعبة. إذا كان لديك بالفعل COBRA عند التسجيل في Medicare ، فمن المحتمل أن تنتهي تغطية COBRA الخاصة بك في تاريخ التسجيل في Medicare. إذا آﺎن ﻟﺪﻳﻚ ﺑﺎﻟﻔﻌﻞ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﻋﻨﺪﻣﺎ ﺗﺼﺒﺢ ﻣﺆهﻼً ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ COBRA ، ﻓﺴﻴﺴﻤﺢ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ COBRA.
إذا كان لديك COBRA وأصبحت مؤهلاً لـ Medicare خلال ذلك الوقت ، فلديك قرار هام يجب اتخاذه. اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ Medicare ﯾﻌﻧﻲ أﻧك ﺳﺗﺧﺳر ﻣﺧﺻﺻﺎت COBRA اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك ﺑﻧﻔﺳك ، رﻏم أﻧك ﻗد ﺗﺗﻣﮐن ﻣن ﻣواﺻﻟﺔ ھذه اﻟﺗﻐطﯾﺔ ﻟزوﺟك واﻟﻣﻌﺎﻟﯾن. إذا اﺧﺘﺮت ﺗﺄﺧﻴﺮ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ، ﻓﺘﺬآﺮ أﻧﻚ ﺳﺘﻮاﺟﻪ ﻋﻘﻮﺑﺎت ﻣﺘﺄﺧﺮة ﻋﻨﺪﻣﺎ ﺗﻘﻮم ﻓﻲ اﻟﻨﻬﺎﻳﺔ ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ. فوائد COBRA لا تؤهلك للحصول على فترة انتساب خاصة مع Medicare.
| سيدفع Medicare أولاً | وﺳﻮف ﻳﺪﻓﻊ Medicare ﺛﺎﻧﻴﺔ |
|---|---|
|
|
الرعاية الطبية وتعويض العمال
تعويض العمال يعمل بشكل مختلف قليلاً عن الخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل. هو اتفاق مفوض من قبل الدولة بينك وبين صاحب العمل ينص على أنك لن تقاضيهم طالما أنهم يقومون بتغطية نفقاتك الطبية لأي إصابات أثناء العمل. عندما تقبل تعويضات العمال ، لا يمكنك أن تسعى للحصول على تعويضات جزائية عن تلك الإصابة. إذا قمت برفض هذه الفوائد ، يمكنك رفع دعوى تعويض عن الأضرار مثل الألم والمعاناة.
في حين أنك تدفع أقساط التأمين للخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، يدفع صاحب العمل أقساط تعويضات العمال. لا توجد تكاليف عليك. بعد الإصابة ، تضع مطالبة ويتم إجراء تقييم لتحديد ما إذا كانت الإصابة ناتجة عن بيئة مكان عملك أم لا.
قد يكون السبب في ذلك أن تعويض العامل ينفي مطالبتك أو يغطيها جزئيًا فقط بناءً على شرط سابق . على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من آلام الظهر المزمنة ولكن ألم ظهرك يزداد سوءًا بعد الإصابة ، فقد يصعب تحديد مدى مسؤولية صاحب العمل عن الأعراض. ﻳﻘﻮم ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﺑﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺪرﺟﺔ اﻷوﻟﻰ ﻓﻲ هﺬﻩ اﻟﻤﺮﺣﻠﺔ.
قد يقوم تعويض الموظف بتعويض نفقاتك الطبية في وقت حدوثها أو قد يوفر تسوية لمرة واحدة. يمكن وضع بعض هذه الأموال في ترتيبات الرعاية الصحية الخاصة بتعويض العمال (WCMSAA) ، وهو ترتيب يهدف إلى حجز الأموال للعلاج المستقبلي لأي إصابات تنتج عن مضاعفات طويلة الأجل. لن يدفع Medicare حتى يتم استنفاد األموال في WCMSAA.
| سيدفع Medicare أولاً | وﺳﻮف ﻳﺪﻓﻊ Medicare ﺛﺎﻧﻴﺔ |
|---|---|
|
|
الفوائد الطبية والعسكرية الصحية
إذا كنت من قدامى المحاربين ، أو أحد أعضاء الخدمة الفعلية ، أو عضو متقاعد في الخدمة النظامية ، فقد يحق لك الحصول على مزايا صحية من إدارة المحاربين القدامى (VA) أو برنامج يسمى TRICARE. هذه المزايا تنسق مع الرعاية الطبية بطريقة فريدة.
أولا وقبل كل شيء ، ستغطي فوائد المحاماة فقط الرعاية المتلقاة في مرفق معتمد من وزارة الداخلية.
ﺛﺎﻧﯾﺎً ، ﻟن ﯾدﻓﻊ Medicare أﯾﺔ رﻋﺎﯾﺔ ﻣدﻓوﻋﺔ ﻋن طرﯾق ﻓواﺋد VA ، واﻟﻌﮐس ﺑﺎﻟﻌﮐس. لا توجد مشكلة من دافع أساسي مقابل ثانوي هنا.
ثالثًا ، يعمل كل من TRICARE و Medicare في حفلة موسيقية. ﯾﻌﻣل Medicare ﺑوﺻﻔﮫ اﻟﻣردّد اﻷﺳﺎﺳﻲ ﻟﻟﺧدﻣﺎت اﻟﻣﻐطﺎة ﺑﻣوﺟب Medicare وﺗﻐطﻲ TRICARE أي ﻣﺑﺎﻟﻎ ﻣﺳﺣوﺑﺔ ﻣن ﻣﺑﻟﻎ Medicare أو ﻣﺑﻟﻎ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﻧﻘدي اﻟذي ﯾرﺗﺑط ﺑﮭذه اﻟﺧدﻣﺎت. ﻋﻧدﻣﺎ ﻻ ﯾﻐطﻲ ﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicare ﺧدﻣﺔ ﻣﺎ ، ﻓﺳوف ﺗﻌﻣل TRICARE ﮐداﻓﻊ أﺳﺎﺳﻲ.
اعتمادًا على الرعاية التي تتلقاها ، من الممكن أن يكون كل من Medicare و TRICARE بمثابة دافع أساسي في نفس الوقت!
> المصادر:
> الرعاية الصحية والمزايا الصحية الأخرى: دليلك لمن يدفع أولاً. مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> لوحة التسجيل الطبية. مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment٪20Dashboard.html. تم التحديث في شهر يوليو 2016.
> مديكير ثانوي. مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. تم التحديث في 30 كانون الثاني 2014.
> تعيين تعويضات العمال الصحية جانبا الترتيبات. مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html. تم تحديثه في 18 أبريل 2016.