هل تعتقد أن التأمين الصحي لن يدفع مقابل الجراحة الاختيارية؟ خطأ. سوف يدفع التأمين الصحي للجراحة الاختيارية. في الواقع ، فإن غالبية العمليات الجراحية التي تتم في الولايات المتحدة هي عمليات جراحية اختيارية. يتم دفع معظمها ، على الأقل جزئيا ، عن طريق التأمين الصحي. حتى Medicare و Medicaid يدفعان مقابل الجراحة الاختيارية.
يتمثل المصيد في أن معظم الخطط الصحية ستدفع فقط مقابل الجراحة الاختيارية الضرورية طبياً ، وقد يختلف رأي شركة التأمين الصحي الخاص بك حول ما هو ضروري طبياً عن رأي الجراح.
لماذا قضية التغطية الجراحية الاختيارية يخلط الناس
يعتقد الناس أن التأمين الصحي لن يدفع ثمن الجراحة الاختيارية لأنهم يخلطون بين مصطلح "اختياري" ومصطلح "ليس ضروريا من الناحية الطبية". إنهم ليسوا نفس الشيء.
الجراحة الاختيارية هي إجراء جراحي يمكنك اختياره ، أو اختيار ( انتخاب ) عدم الحصول عليه. بعض العمليات الجراحية الاختيارية ضرورية من الناحية الطبية ؛ البعض لا.
سيكون لكل خطة صحية تعريف مختلف قليلاً عن الضرورة الطبية. ومع ذلك ، بشكل عام ، إجراء جراحي ضروري طبيا:
- يعالج أو يشخص المرض أو الإصابة أو التشوه أو المرض أو الأعراض الهامة مثل الألم الشديد.
- قد يُطلب من جسمك أن يعمل بالطريقة التي يفترض أن يعمل بها ، أو أقرب ما يكون إلى ذلك قدر الإمكان.
أمثلة على الجراحة الاختيارية وجراحة ضرورية طبيا
- ضروريات طبية وضرورية . لديك التهاب حاد في الركبة . لقد جربت بعض العلاجات مثل حقن المفاصل ، والعقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية ، وحتى فقدت بعض الوزن. لديك صعوبة في الوصول إلى أعلى وأسفل درج الدرج الأمامي الخاص بك. جراح العظام الخاص بك يقول أنك بحاجة إلى استبدال الركبة . يمكنك تحديد موعد الجراحة لشهر سبتمبر القادم لأن أحفادك سيزورونك خلال فصل الصيف ولا تريدون التعافي خلال زيارتهم.
الجراحة ضرورية طبيا لأنك تحتاجها للسماح لركبك بالعمل بأكبر قدر ممكن من الطريقة التي من المفترض أن تعمل بها. الجراحة اختيارية لأنك تستطيع أن تختار تأخيرها حتى سبتمبر ، أو تختار أن تأخذها في الأسبوع المقبل أو تختار أن تتخلى عنها تمامًا وأن تتألم وتواجه الألم. معظم الخطط الصحية ستغطي هذه الجراحة.
- غير الاختيارية وضروريًا. كنت النار في الرقبة في حادث الصيد. أنت تخسر كمية كبيرة من الدم وتواجه صعوبة في الحفاظ على مجرى الهواء. يتم نقلك بالمروحية إلى مركز الإصابات حيث يتم نقلك بسرعة إلى الجراحة.
هذه الجراحة الطارئة لم تكن اختيارية. إذا كنت قد اخترت التخلي عن الجراحة ، لكانت قد ماتت بسرعة. الجراحة لم يكن من الممكن تأجيلها. في الواقع ، كنت محظوظاً حتى وصلت إلى غرفة العمليات على قيد الحياة. كانت الجراحة ضرورية من الناحية الطبية للسيطرة على النزيف ، وحماية مجرى الهواء الخاص بك ، وإصلاح الأضرار الناجمة عن الجرح بالرصاص. معظم الخطط الصحية ستغطي هذه الجراحة ، على الرغم من أنه ، وفقًا لظروف الحادث ، قد يكون هناك أيضًا بعض التساؤل حول مسؤولية الرامي.
- اختياري ولكن ليس ضروريا من الناحية الطبية . كنت ترى علامات الشيخوخة ولا تشعر بالرضا عن الطريقة التي تنظر بها. لقد جربت البوتوكس والحشوات الجلدية ، لكنك تشعر بأنك قد تبدو أفضل. يشير جراح التجميل إلى أن عملية تجميل الوجه هي الإجراء الوحيد الذي يُحتمل أن ينتج التأثير الذي تريده. يمكنك جدولة الشهر المقبل.
عملية تجميل الوجه ليست ضرورية طبيا لأن وظائف وجهك على ما يرام. يمكنك إغلاق الجفون وفتحها بشكل صحيح ، والحصول على الطعام في فمك ، والاحتفاظ به هناك. عملية تجميل اختيارية لأنه يمكنك اختيار الحصول عليها أو اختيار عدم الحصول عليها. معظم الخطط الصحية ستحرم من هذه الجراحة. من المحتمل أن تضطر إلى دفع ثمن ذلك بنفسك.
ستغطي معظم الخطط الصحية الجراحة الاختيارية الضرورية من الناحية الطبية طالما أنك تتبع قواعد الإدارة الطبية في الخطة الصحية. إذا كانت خطتك الصحية تتطلب تصريحًا مسبقًا ، فيمكنك الحصول عليها. إذا كانت خطتك الصحية تتطلب منك استخدام موفر خدمة داخل الشبكة ، فقم بذلك. إذا كانت خطتك الصحية لا توافق على أن الجراحة ضرورية من الناحية الطبية ، فمن غير المرجح أن تدفع مقابل ذلك.
حتى إذا كانت الخطة الصحية تغطي الجراحة الاختيارية ، فإنها نادراً ما تدفع 100٪ من التكلفة. يخضع الإجراء الجراحي الاختياري لترتيبات اقتسام التكاليف الخاصة بالخطة الصحية ، لذا قد تضطر إلى دفع مبلغ قابل للخصم أو للتداول .
المناطق الرمادية
في بعض الأحيان قد تغطي الخطة الصحية الجراحة الاختيارية على الرغم من أنها ليست ضرورية من الناحية الطبية. على سبيل المثال ، يغطي معظم التأمين الصحي عملية إعادة بناء الثدي أو جراحة زرع الثدي بعد استئصال الثدي لسرطان الثدي. تغطي العديد من الخطط الصحية جراحات التعقيم مثل ربط القناة البولية واستئصال الأسهر.
قد تعتقد في بعض الأحيان أن الإجراء ضروري من الناحية الطبية ، لكن مراجع الضرورة الطبية لشركة التأمين الصحي الخاص بك لا يوافق. في هذه الحالات ، لديك الحق في استئناف هذا القرار.
الآن بعد أن علمت أن التأمين الصحي يدفع لجراحة اختيارية ، انظر ما المفاهيم الخاطئة الأخرى التي لديك حول التأمين الصحي.