المبلغ المسموح به في بيان التأمين الصحي

عندما تصادف المبلغ المسموح به على شرح التأمين الصحي الخاص بك ، يمكن أن يسبب بعض الارتباك. إنه المبلغ الإجمالي الذي تعتقد شركة تأمينك الصحي أنه يجب دفعه إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على الرعاية التي يقدمها. يتم التعامل مع المبلغ المسموح به بشكل مختلف إذا كنت تستخدم موفرًا داخل الشبكة مما لو كنت تستخدم موفرًا خارج الشبكة .

المبلغ المسموح به مع الرعاية داخل الشبكة

إذا استخدمت موفرًا يتعامل مع خطة صحتك ضمن الشبكة ، فسيكون المبلغ المسموح به هو السعر المخصوم الذي تم التفاوض بشأنه مسبقًا لخطة الرعاية الصحية المدارة الخاصة بهذه الخدمة. في بعض الأحيان ، يفرض موفر الخدمة داخل الشبكة أكثر من المبلغ المسموح به ، ولكنه لن يحصل على المبلغ المسموح به. لا يتعين عليك تعويض الفرق بين المبلغ المسموح به والمبلغ الفعلي الذي تم تحرير فاتورة به عند استخدام موفر خدمة داخل الشبكة. هذا هو أحد حماية المستهلك التي تأتي مع استخدام موفر في الشبكة.

ومع ذلك ، هذا لا يعني أنك لن تدفع شيئًا. أنت تدفع جزءًا من إجمالي المبلغ المسموح به في صورة عملية سداد ، أو تأمين ، أو خصم . تدفع شركة تأمينك الصحي باقي المبلغ المسموح به.

أي شيء فاتورة يتجاوز المبلغ المسموح به لا يعد رسومًا مسموحًا بها. لن يحصل مقدم الرعاية الصحية على أموال مقابل ذلك. إذا كان EOB الخاص بك يحتوي على عمود للمبلغ غير المسموح به ، فهذا يمثل الخصم الذي تتفاوض عليه شركة التأمين الصحي مع مزود الخدمة الخاص بك.

المبلغ المسموح به مع الرعاية خارج الشبكة

إذا كنت تستخدم موفر خدمة خارج الشبكة ، فإن المبلغ المسموح به هو السعر الذي قررت شركة التأمين الصحي أنه يمثله المعتاد والعرفي والمعقول لهذه الخدمة. يمكن لمزود خارج الشبكة إصدار فاتورة بأي مبلغ يختاره. لا تحتوي خطتك الصحية على عقد مع مزود خارج الشبكة ، لذلك لا يوجد خصم متفاوض عليه.

يعتمد المبلغ الذي تدفعه خطة الصحة على المبلغ المسموح به ، وليس على مبلغ الفاتورة.

مع مزود خدمة خارج الشبكة ، ستقوم شركة التأمين الخاصة بك بحساب عمالتك المعدنية استنادًا إلى المبلغ المسموح به ، وليس مبلغ الفاتورة. ستدفع أي استعارة ، أو تأمين ، أو اقتطاع من خارج الشبكة ؛ سوف تدفع شركة تأمينك الصحي باقي المبلغ المسموح به.

كيف يمكن لمزود الخدمة خارج الشبكة أن يتعامل مع الجزء من الفاتورة فوق وتجاوز المبلغ المسموح به. في بعض الحالات ، خاصةً إذا قمت بالتفاوض مسبقاً ، سيتخلى المزود عن هذا الرصيد الزائد. في حالات أخرى ، يقوم مقدم الخدمة بفاتورة عن الفرق بين المبلغ المسموح به والتكاليف الأصلية. وهذا ما يُعرف باسم " فواتير الرصيد" ويمكن أن يكلفك الكثير.

لماذا تقوم شركات التأمين الصحي بتعيين مبلغ مسموح به للرعاية خارج الشبكة؟ إنها آلية للحد من المخاطر المالية. نظرًا لأن الخطط الصحية لا تستطيع التحكم في تكاليف خارج الشبكة مع الخصومات التي تم التفاوض عليها مسبقًا ، يجب أن تتحكم بها عن طريق تعيين حد أعلى للفاتورة.

لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك دفع 50٪ من وسائل الدفع مقابل الرعاية خارج الشبكة. بدون عقد مسبق للتفاوض ، يمكن لمزود خارج الشبكة أن يتقاضى 100000 دولار من أجل زيارة مكتبية بسيطة.

إذا لم تحدد خطتك الصحية مبلغًا مسموحًا به ، فستكون ملزمة بدفع 50.000 دولارًا مقابل زيارة مكتبية قد تكلف عادةً 250 دولارًا. تحمي خطتك الصحية نفسها من هذا السيناريو من خلال تعيين مبلغ مسموح به لخدمات خارج الشبكة.

لسوء الحظ ، في حماية نفسها من الاتهامات غير المعقولة ، فإنه ينقل عبء التعامل مع تلك الرسوم غير المعقولة لك. هذا هو عيب متميز في الحصول على الرعاية خارج الشبكة ، وهو السبب الذي يجعلك تتفاوض دائمًا مع رسوم الرعاية خارج الشبكة مسبقًا.