دراسة COURAGE التحديات استخدام الدعامات في مرضى CAD مستقرة
تم الاعتداء على الاستخدام الروتيني للدعامات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (CAD) بشدة في تجربة COURAGE ، التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 2007. في هذه التجربة ، تم اختيارهم بصورة عشوائية المرضى الذين يعانون من CAD مستقر للحصول على العلاج الطبي الأمثل وحده أو العلاج الطبي الأمثل جنبا إلى جنب مع الدعامات. أظهرت الدراسة عدم وجود اختلاف في النتائج بين المجموعتين بعد 4.6 سنوات.
مقاومة نتائج محاكمة COURAGE
يجب أن تكون نتائج تجربة COURAGE قد جعلت جميع أطباء القلب يعادون تقييمهم عندما يستخدمون الدعامات وفي المرضى. لكن العديد من أطباء القلب لم يغيروا ممارساتهم فيما يتعلق بالدعامات. وكان السبب المنطقي لذلك هو أن الكثيرين يعتقدون أن انسداد الفتحات باستخدام الدعامات يجب أن يكون أكثر فعالية من العلاج الطبي في الوقاية من النوبات القلبية والوفاة. لذلك ، يجب أن تكون نتائج COURAGE خاطئة. كانوا يعتقدون أنه من المرجح أن المتابعة طويلة الأجل من شأنها أن تكشف الحقيقة.
ولكن في نوفمبر 2015 ، تم نشر النتائج النهائية على المدى الطويل لـ COURAGE. بعد ما يقرب من 12 عاما من المتابعة ، لم تقدم الدعامات أي فائدة على العلاج الطبي الأمثل.
تفاصيل تجربة COURAGE
في تجربة COURAGE ، تم اختيارهم بصورة عشوائية 2287 المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة (CAD "مستقرة" يعني أن متلازمة الشريان التاجي الحادة ) لتلقي إما العلاج الدوائي الأمثل وحده أو العلاج الدوائي الأمثل جنبا إلى جنب مع الدعامات.
تم جدولة وقوع حالات النوبة القلبية والوفيات اللاحقة.
لم يكن هناك اختلاف في النتائج بين المجموعات. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يتلقون الدعامات لديهم سيطرة أفضل على أعراض الذبحة الصدرية أكثر من المرضى على العلاج الدوائي فقط ، ولكن لم يتحسن خطر الإصابة بالنوبات القلبية والوفاة.
نظر تحليل المتابعة لعام 2015 في اختلافات الوفيات طويلة الأجل بين المجموعتين. بعد ما معدله 11.9 سنة ، لم يكن هناك فرق كبير. وقد توفي خمسة وعشرون في المئة من المرضى الذين يتلقون الدعامات ، مقارنة مع 24 في المئة من المرضى الذين عولجوا بالعلاج الطبي وحده.
نظر الباحثون إلى العديد من المجموعات الفرعية للمرضى لمعرفة ما إذا كانت بعض الأجزاء الفرعية قد تكون أفضل مع الدعامات. وجدوا لا شيء.
متى يجب استخدام الدعامات؟
يبدو الآن من الواضح أن الدعامات لا ينبغي أن تستخدم كعلاج الخط الأول في CAD مستقر لمنع النوبات القلبية لأن الدعامات ليست أكثر فعالية في منع النوبات القلبية في هذا الظرف من العلاج الطبي الأمثل. في الواقع ، هناك سؤال حقيقي حول مدى فائدة الدعامات لعلاج الذبحة المستقرة .
يجب استخدام الدعامات ، في CAD مستقر ، فقط عندما لا تزال الذبحة الصدرية تحدث على الرغم من العلاج الطبي الأمثل.
كيف يمكن تفسير نتائج الفحص؟
تتوافق نتائج تجربة COURAGE مع التفكير الجديد في CAD وكيف تحدث النوبات القلبية. لا تنتج النوبات القلبية عن لوحة مستقرّة تنمو تدريجياً لمنع الشريان. وبدلاً من ذلك ، فهي ناجمة عن لويحة تمزق جزئياً ، مما يتسبب في تكوين مفاجئ لجلطة دموية داخل الشريان ، مما يؤدي إلى منع الشريان فجأة .
من المحتمل أن يحدث التمزق والتخثر في لوحة تعيق 10 في المائة فقط من الشريان ، كما هو الحال في واحد يحجب 80 في المائة.
إن دعم اللويحات "الهامة" سيساعد في تخفيف أي ذبحة صدرية ناجمة عن الانسداد نفسه. ولكن ، على ما يبدو ، لن يقلل من خطر الإصابة بأزمات قلبية حادة ، خاصة وأن العديد من هذه الأزمات القلبية ترتبط بالويحات التي يطلق عليها علماء القلب عادة "غير مهمة".
إن منع التمزق الحاد للويحات ، وبالتالي منع النوبات القلبية ، يبدو أكثر فأكثر كمشكلة طبية بدلاً من "مشكلة صحية". من الأفضل التعامل مع المخدرات وتغيير نمط الحياة .
يتطلب "تثبيت" لويحات الشريان التاجي (مما يجعلها أقل عرضة للتمزق) السيطرة العدوانية من الكوليسترول وضغط الدم والالتهاب. كما أنه يتطلب ممارسة التمارين الرياضية بشكل منتظم وجعل التخثر أقل احتمالا. العلاج بالعقاقير العدوانية سوف يشمل الأسبرين ، والستاتين ، وحاصرات بيتا ، وأدوية ضغط الدم (عند الضرورة).
إذا كان لديك CAD مستقر— سواء كانت الدعامة ضرورية لعلاج الذبحة الصدرية أم لا- لمنع حدوث النوبات القلبية فعليك أن تكون على هذا العلاج الطبي العدواني. يجب أن تكون على يقين من مناقشة مع طبيب القلب الخاص بك ما من شأنه أن يشكل العلاج الطبي الأمثل في قضيتك.
> المصادر:
> Boden WE، O'Rourke RA، Teo KK، et al. العلاج الطبي الأمثل مع أو بدون PCI لمرض الشريان التاجي المستقر. N Engl J Med 2007؛ دوى: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB، Redberg RF، Mushlin AI، et al. أنماط وشدة العلاج الطبي في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد. JAMA 2011 ؛ 305: 1882-1889.
> Sedlis SP، Hartigan PM، Teo KK، et al. تأثير PCI على البقاء على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من مرض القلب الإقفاري المستقر. مجلة نيو انجلاند للطب . عام 2015؛ 373 (20): 1937-1946. دوى: 10.1056 / nejmoa1505532.