الأسئلة التي طرحت بعد العدوى "النادرة" ذكرت
الوقاية السابقة للتعرض لفيروس العوز المناعي البشري (PREP) هي أداة وقائية قوية يمكن بواسطتها للجرعة اليومية من Truvada أن تقلل من خطر إصابة الشخص بفيروس نقص المناعة البشرية بنسبة تصل إلى 92٪. هذا يبدو صحيحا بشكل خاص بالنسبة للرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ، مع الدراسات الحديثة التي تشير إلى أن برنامج اختبار التآزر قد يكون بنفس فعالية الرجال المثليين أو ثنائيي الجنس الذين يأخذون أقل من أربع أقراص في الأسبوع.
ومع استمرار القبول العام لـ "برب" في النمو ، فإنهم أيضاً يشعرون بالقلق من أن الاستراتيجية يمكن أن تؤدي إلى التخلي عن الواقيات الذكرية على نطاق واسع باعتبارها الشكل الأساسي (أو التقليدي على الأقل) للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية.
هل هذه فعلا مشكلة؟ أو هل فعالية بروب (PrEP) كافية للسماح بممارسة الجنس دون حراسة في ظل ظروف محددة ومحددة؟
فهم PREP ، والواقي الذكري ، والسلوك الجنسي
أجريت معظم الدراسات التي تحقِّق استخدام الأمعاء الوقائية الواقية (PREP) واستخدام الواقي الذكري في أوساط MSM ، والتي لا تزال المجموعة تحمل أكبر عبء لفيروس نقص المناعة البشرية في الولايات المتحدة. وقد وجدت أغلبية هذه الدراسات أن هذا الجنس غير الواقي ، أو بشكل أكثر تحديدًا العلاقة الحميمة للجنس الواقي. الدافع الرئيسي وراء اختيار الأزواج والأفراد لـ PrEP كشكل أساسي من أشكال الحماية.
إضافة مزيد من الزخم هي الإحصاءات التي تبين أن ما لا يقل عن ثلث حالات الإصابة بالمتوسطة تحدث داخل علاقة ملتزمة. حتى في الأزواج التي يكون فيها كلا الشريكين سلبييْن فيروس العوز المناعي البشري ، فإن المعدلات المرتفعة للجنس الشرجي خارج الواقيات سواء داخل أو خارج العلاقة (90 تصورًا و 34٪ على التوالي) تمثل معدلات أعلى للعدوى.
ولكن حتى فيما وراء قضايا الحميمية والحماية الذاتية ، تساهم عوامل أخرى بشكل كبير في قرار الشخص باستبدال الواقي الذكري بـ PREP (بدلاً من استخدامها بشكل مترادف). ويمكن أن يشمل ذلك الحد من القلق المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية ، أو السيطرة المتصورة على صحة الشخص الجنسية ، أو الرغبة البسيطة في إنجاب الأطفال.
يمكن لكل منها أن يطلع الشخص على إدراكه لما هو أو ليس "مخاطرة مقبولة".
ولكن هل يشجع برنامج الحد من الفقر بالضرورة على ممارسة الجنس دون وقاية ، لا سيما في حالة الأزواج المختلطين حيث يكون أحد الشركاء مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية والآخر يعاني من فيروس نقص المناعة البشرية؟
تشير معظم الأبحاث إلى أنها لا تفعل ذلك. في الواقع ، سواء في إطار العلاقة أو بدونها ، لم يتم تغيير السلوكيات الجنسية (بما في ذلك المخاطرة الجنسية) بشكل كبير في الأشخاص الذين اختاروا استخدام PrEP.
وبدلاً من ذلك ، بدا أن برنامج (PREP) يعزز سلوكيات الحد من المخاطر لدى أولئك الذين يعترفون بأنهم معرضون لخطر كبير. ويصدق هذا بشكل خاص على الأزواج ذوي الحالة المختلطة ، الذين من الأرجح أن يستخدموا أدوات متعددة (بما في ذلك العوازل الطبية وعلاج فيروس نقص المناعة البشرية كوقاية ) لمنع نقل فيروس نقص المناعة البشرية إلى الشريك غير المصاب.
لم يتم إنشاء PrEP متساوية
ومع ذلك ، يبدو أن السن هو العامل الوحيد الذي يوجد به ارتباط مباشر بين PREP والجنس الواقي. أشارت دراسة أجريت عام 2016 من شبكة تجارب الأدوية للمراهقين (ATN) للتدخلات المتعلقة بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز إلى أن 90 في المائة من الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 22 عامًا مارسوا الجنس الشرجي دون استخدام الواقيات بينما كانوا يستخدمون الـ PrEP ، وأن حالات الإصابة فقط زادت من تمسك الشخص بدرجة أكبر بالعلاج. . (تم التأهل الانضمام من خلال تركيزات أعلى من Truvada في دم الشخص.)
كانت النتائج مهمة بقدر ما اقترحت أن بريب لا يقلل فقط من خطر إصابة الشخص بالعدوى بل يزيد من المخاطرة الجنسية ، على الأقل لدى السكان الأصغر سنا. وبشكل أكثر تشددًا ، فقد لوحظ أن معدل الالتزام بالعقاقير ينخفض بسرعة في هذه المجموعة - من نسبة عالية تبلغ 56٪ في الأسبوع الرابع إلى 36٪ فقط في الأسبوع 48- وخلال هذه الفترة بقي المعدل المرتفع للأمراض المنقولة جنسياً (22٪) دون تغيير .
ما إذا كانت سلوكيات المخاطر ستعكس تماشياً مع انخفاض معدلات الالتزام تبقى غير واضحة. ما هو واضح هو أن ارتفاع معدلات الإصابة بمرض الزهري والسيلان والكلاميديا يضيف فقط إلى احتمال الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ويمكن أن ينفي فوائد بريب ، خاصة في الشباب الذين لديهم عادة معدلات فقر أقل .
كما يلعب النوع الاجتماعي دورًا مهمًا في تحديد فعالية برنامج تطوير التعليم (PREP) ، وفي هذا الصدد ، لا تزال هناك فجوة فيما يتعلق بفهمنا لـ PREP لدى النساء.
لطالما اعتبرت هذه الدراسة وسيلة للحماية الذاتية للنساء اللواتي تعرضن للخلل الجنسي. ومع ذلك ، في تناقض صارخ مع تجارب MSM ، أظهرت الأبحاث المبكرة أن معدلات الفشل كانت أعلى بين النساء في اختبار PrEP وأن مثل هذه الإخفاقات كانت تُعزى بشكل رئيسي إلى جرعات غير متناسقة.
لكن هل كان التمسك بالمخدرات أسوأ بكثير في النساء منه لدى الرجال؟ أم هناك عوامل أخرى ساهمت في الفشل؟
قدمت دراسة عام 2014 من جامعة نورث كارولينا (UNC) بعض البصيرة ، مما يشير إلى أن هذا المرض قد يكون ، في الواقع ، أقل فعالية في النساء بسبب انخفاض تركيزات العقار في الأنسجة العنقودية المهبلية الضعيفة.
وجد الباحثون في UNC أن امتصاص وتوزيع Truvada داخل هذه الخلايا انخفض بشكل كبير عن تلك الأنسجة الشرجية والمستقيم. وفي الحقيقة ، حتى مع الالتزام اليومي المستمر ، لم تتمكن سوى 75٪ من النساء من تحقيق نفس مستوى الحماية التي يتمتع بها الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال. على النقيض من ذلك ، فقد اقترح أن PREP يمكن أن تحمل الحماية في MSM مع عدد قليل من الحبوب 2-3 في الأسبوع.
ويدعم التفاوت بقوة استخدام برنامج (PrEP) كأداة مجانية ، بدلاً من بديلة ، في الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لدى النساء.
فشل PrEP في الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال
حتى بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، تظل قضية "بريب" والجنس الواقي ذكريًا مثيرة للجدل ومُحيرة أحيانًا. وبينما لم يتم إقرار برنامج تطوير التعليم (PREP) كإستراتيجية قائمة بذاتها ، إلا أن معظمهم يقر بأن استخدامه مدفوع إلى حد كبير بالمعدلات المرتفعة بالفعل للجنس الواقي بين الرجال المثليين وثنائيي الجنس.
وعلاوة على ذلك ، فإن الأدلة المتزايدة على فعالية (PrEP's) في MSM ، حتى بين أولئك الذين يعانون من جرعات غير متناسقة ، قد قللت من المخاطر المتصورة حتى في الأفراد المعرضين لخطر كبير (أي أولئك الذين يمارسون الجنس الجماعي أو الجنس الخشن أو تعاطي المخدرات عن طريق الحقن ).
ولكن إلى أي مدى تتوافق هذه المفاهيم مع المخاطر الفعلية؟
تم وضع السؤال بشكل مباشر في دائرة الضوء في عام 2016 عندما ظهرت تقارير أن اثنين من مثليي الجنس الرجال قد أصيبوا بفيروس نقص المناعة البشرية على الرغم من اتخاذ Truvada على أساس يومي. وفي كلتا الحالتين ، أشارت تقارير وسائل الإعلام إلى أن الرجال أصيبوا بنوع "نادر" من فيروس نقص المناعة البشرية المقاوم لكل من Tenofovir و emtricitabine (وهما العاملان المعنيان بالمخدرات الواردان في Truvada).
وخفّض الخبراء إلى حد كبير الأخبار ، مؤكدين أنه لا يوجد سبب يدعو للقلق وأن منافع برنامج الحد من الفقر لا تزال تفوق العواقب إلى حد كبير. وفي هذا الصدد ، كانوا على صواب.
أقل تأكيدا هو التأكيد على أن هذا النوع من المقاومة لفيروس نقص المناعة البشرية يمكن اعتباره "نادرا" ، أو أن المقاومة المتعددة للأدوية التي تم تحديدها في كلا الرجلين لم تكن سوى شيء معتاد.
حتى عام 2016 ، خلصت أبحاث وبائية من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها إلى أن مقاومة Tenofovir - وهو العقار الأساسي في Truvada - قد تم ربطها بالفعل بنحو 20 ٪ في أمريكا الشمالية وأوروبا ، ويمكن أن تصل إلى 50 بالمائة في أفريقيا.
في حين أن هناك بيانات أقل بكثير عن مقاومة emtricitabine العالمية ، فقد أظهر عدد من الدراسات على الحيوانات أن مقاومة Tenofovir وحده كافية لإحداث اختراق في العدوى حتى مع الالتزام اليومي بـ PrEP.
علاوة على ذلك ، فإن المقاومة المتعددة للأدوية ـ أو حتى مقاومة الأدوية متعددة الطبقات ـ ليست حالة غير شائعة بالنظر إلى انتشار الفيروس على نطاق واسع. وعندما تنتقل من شخص إلى آخر ، تزداد الإمكانات فقط ، مما يساهم في ارتفاع مقاومة الأدوية المنقولة في العديد من الأفراد المصابين حديثًا.
إذا ماذا يخبرنا هذا؟
من منظور الصحة العامة ، لا تزال الرسالة واضحة: يوصى باستخدام برنامج (PREP) كجزء من استراتيجية فيروس نقص المناعة المكتسبة ، والتي تتضمن استخدام الواقي الذكري والحد من السلوكيات المحفوفة بالمخاطر.
علاوة على ذلك ، لا يُقصد من PREP جميع الأشخاص ، بل بالأحرى أولئك الذين يعتبرون في خطر كبير . عندما تستخدم ، يجب أن تتخذ دائما PREP على أساس يومي ، دون انقطاع ، ومع اختبار منتظم لتأكيد حالة المستخدمين وتجنب تطور الآثار الجانبية.
مع ذلك ، نادرا ما تستند القرارات المستندة إلى المبادئ التوجيهية وحدها ، وهذا لا يقل حقيقة عندما يتعلق الأمر بالواقيات الذكرية. عند التفكير في استخدام الواقي الذكري ، حاول دائمًا أن تضع في اعتبارك أمرًا واحدًا: الوقاية ليست شوارع ذات اتجاه واحد.
من أجل الحماية الذاتية الكاملة ، لا تحتاج إلى معالجة ضعفك فقط تجاه العدوى بل عدوى شريكك الجنسي. إذا كانت حالة شريكك غير معروفة (وأنت غير قادر أو غير راغب في مناقشة هذا الأمر معه أو معها) ، فسيكون من الأفضل لك اتخاذ كل الاحتياطات لتجنب العدوى ، بما في ذلك استخدام الواقي الذكري.
إذا كان شريكك ، من الناحية الأخرى ، مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ، فمن المهم تقييم ما إذا كان هو أو هي على العلاج ، والأهم من ذلك ، ما إذا كان الحمل الفيروسي غير قابل للاكتشاف قد تحقق.
ويقترب العديد من مسؤولي الصحة العامة اليوم من إعلان أن الأشخاص المصابين بفيروس لا يمكن اكتشافه معرضون لخطر "لا يعتد به" لنقل فيروس نقص المناعة البشرية (وكان آخرهم ديمتير داسكالاكيس ، وهو عمدة مساعد في مكتب الوقاية والسيطرة على فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز في مدينة نيويورك).
ولذلك ، من المعقول أن نقترح أن علاج فيروس نقص المناعة البشرية ، عندما يستخدم مع PREP ، قد يوفر حماية كافية ضد فيروس نقص المناعة البشرية في غياب الواقي الذكري - ولكن فقط إذا تم قمع النشاط الفيروسي تمامًا وإذا تم الالتزام اليومي بـ PREP.
ما لا يقوله هو أن هناك فرصة بنسبة 0٪ للإصابة. فقط الامتناع عن ممارسة الجنس الكامل يمكن أن يضمن ذلك ، وحتى ذلك يكون له إخفاقات .
> المصادر:
> Gamarel، K. and Golub، S. "Intimacy Motivations and Pre-exposure Properaxax (PrEP) Adoption Intentions Of In-Negative Men Who Have Sex with Men (MSM) in Romantic Relationships." حوليات الطب السلوكي . أبريل 2015 49 (2): 177-189.
> Cottrell، M .؛ يانغ ، ك. الأمير ، ه. وآخرون. "توقع الاستراتيجيات الفعالة لجرعات تروvادا باستخدام بروتين PK-PD الذي يتضمن الأنسجة النابضة النشطة والنيوكليوتيدات الذاتية (بالإنكليزية)." مؤتمر أبحاث الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. 28 إلى 31 أكتوبر 2014 ؛ كيب تاون ، جنوب أفريقيا ؛ الملخص الشفوي 22.06 LB.
> Ghorayshi، A. "الحالة الثانية لشخص ما على PrEP اليومي الحصول على فيروس نقص المناعة البشرية." BuzzFeedNews نشر على الإنترنت 19 أكتوبر 2016.
> تانيجوتشي ، تي. نوريتينوفا ، د. Grubb، J .؛ وآخرون. "فيروس نقص المناعة البشرية المنتقل المقاوم للأدوية 1 يبقى منتشرًا ويؤثر على النتائج الفيروسية على الرغم من العلاج المضاد للفيروسات باستخدام النمط الجيني". الإيدز البحوث البشرية الفيروسات القهقرية. 5 مارس 2012 ؛ 28 (3): 259-264.
> Parik، U. and Mellors، J. "Should we fear resistance from tenofovir / emtricitabine preexposure proveposax؟" الآراء الحالية بشأن فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز. 11 من كانون الثاني 2016 ؛ 11 (1): 49-55