ما لا يغطيه التأمين الصحي هو بنفس أهمية ما يتم تغطيته.
قد لا تدرك أن هذه الأشياء الشائعة لا يغطيها التأمين الصحي. العثور على أن عليك دفع فاتورة طبية كبيرة اعتقدت أن تأمينك الصحي سيدفعها يمكن أن يكون مفاجأة سيئة. إليك ما يجب الانتباه إليه.
1 -
خرق القانونقد لا يدفع تأمينك الصحي تكاليف الرعاية الصحية التي قمت بشرائها للقيام بشيء غير قانوني. يُعرف بإستبعاد العمل غير القانوني ، إذا كانت سياسة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على واحدة ، فهذا يعني أنك لن تغطي تكاليف الرعاية الصحية الناجمة عن مشاركتك في عمل غير قانوني.
احصل على فاتورة غرفة الطوارئ مقابل 2000 دولار عندما تحترق بنفسك لإشعال الشواية في نزهة عائلية؟ انها ربما غطت.
ارفع مبلغ 200،000 دولار من وحدة حرق العناية الحرجة بعد أن اشتعلت شعرك على كوكايين خالٍ من الحرائق؟ إذا كانت سياسة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على استبعاد قانوني غير قانوني ، فسيتم إرسال الفاتورة إليك.
تقيد بعض الولايات الاستثناءات غير القانونية ، وتحظر العديد من الولايات على شركات التأمين تنفيذ استثناءات التغطية على أساس أن المؤمن عليه يكون تحت تأثير المخدرات و / أو الكحول. يمكنك مراجعة قسم التأمين في ولايتك لمعرفة المزيد حول ما إذا كان يسمح لشركات التأمين بمنع التغطية في الحالات التي تنطوي على أعمال غير قانونية.
> المصادر:
> ريجر ، أليكس. مكتب كونيتيكت للبحوث التشريعية. قانون غير قانوني واستثناءات المخدرات والكحول في سياسات التأمين الصحي . 1 أغسطس 2016.
2 -
تطعيمات السفرالحصول على طلقات قبل عطلتك الأجنبية الغريبة؟ قد لا يدفع التأمين الصحي تكاليف اللقاحات الخاصة بالسفر. في حين أن جميع خطط التأمين الصحي غير الممنوحة تغطي اللقاحات الموصى بها بشكل روتيني من أجل الرعاية الوقائية في الولايات المتحدة ، فإن اللقاحات الخاصة بالأمراض الاستوائية التي لا تمثل مشكلة تعيش فيها ربما لا تكون مشمولة بخطة التأمين الصحي الخاصة بك.
هل تحتاج إلى لقاح الكزاز لأنك قمت بتقطيع البستنة في الفناء الخلفي؟ ربما يتم تغطية الفاتورة من خلال التأمين الصحي الخاص بك.
بحاجة إلى لقاح الحمى الصفراء حتى تتمكن من ركوب الرمث أسفل نهر الأمازون؟ كن على استعداد لدفع ثمن ذلك بنفسك.
كيفية الحصول على لقاحات منخفضة التكلفة للبالغين
> المصادر:
> مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. اللقاحات الموصى بها حسب العمر.
> HealthCare.gov. الفوائد الصحية والتغطية. خدمات الصحة الوقائية.
3 -
التراخيص المسبقة لا تضمن الدفع عن طريق التأمين الصحيهل تعتقد أن الحصول على ترخيص مسبق من شركة التأمين الصحي لإجراء فحص MRI باهظ الثمن ، أو الفحص المقطعي ، أو الإجراء ، يعني أن شركة التأمين قد وافقت على دفع الفاتورة؟ فكر مرة اخرى.
تتطلب العديد من شركات التأمين الصحي إجراء تفويض مسبق قبل إجراء اختبار أو إجراء باهظ الثمن. ولكن ، لمجرد أن شركة التأمين الخاصة بك قبل إجراء اختبار مسبق لا يعني أن شركة التأمين الخاصة بك ستقوم بدفعها بالفعل .
تتضمن التفويضات المسبقة عادةً شرطًا ينتقل إلى شيء مثل هذا: "هذا التفويض ليس ضمانًا للدفع. تغطية التغطية تخضع للضرورة الطبية وأهلية الأعضاء ". وهذا يعني إذا قررت شركة التأمين بعد أن الاختبار أو الإجراء باهظ الثمن لم يكن ضروريًا ، يمكن أن يرفض دفع الفاتورة على الرغم من أنه أجاز إجراء الاختبار أو الإجراء.
كيفية الحصول على طلب ترخيص مسبق معتمد
4 -
حالة قبول غير صحيحة في المستشفى: حالة الملاحظة مقابل حالة المرضى الداخليينقد لا يدفع تأمينك الصحي تكاليف إقامتك في المستشفى إذا تم قبولك كمريض داخلي ولكن شركة التأمين الخاصة بك تعتقد أنك كان يجب أن تكون في حالة مراقبة .
عندما توضع في المستشفى ، يتم تعيين حالة لك. الاكثر شيوعا هما حالة المرضى الداخليين وحالة المراقبة.
مرضى المراقبة هم مرضى خارجيين من الناحية الفنية ، على الرغم من أنهم يظلون بين عشية وضحاها أو حتى لفترة أطول في غرفة المستشفى مثل المرضى المقيمين. بشكل عام ، إذا كان طبيبك يتوقع منك أن تكون في المستشفى عبر اثنين على الأقل في منتصف الليل ، سيتم النظر في إقامتك للمرضى الداخليين. ولكنك لن تعرف الحالة التي تم تعيينها لك إلا إذا طلبت ذلك.
تعتبر حالة القبول الخاصة بك مهمة جدًا في محفظتك . إذا ﻗﺮرت ﺷﺮآﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ أو ﻣﺪﻳﻜﻴﺮ أﻧﻪ آﺎن ﻣﻦ اﻟﻤﻔﺘﺮض أن ﺗﻜﻮن ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻋﻨﺪﻣﺎ ﻳﺘﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻚ ﺑﺎﻟﻔﻌﻞ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ ، ﻳﻤﻜﻦ ﻟﺸﺮآﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ أن ﺗﺮﻓﺾ دﻓﻊ ﻓﺎﺗﻮرة اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ.
نوع من الأخطاء التقنية ، والمراقبة مقابل أخطاء المرضى الداخليين تسمح لشركات التأمين الصحي و Medicare برفض دفع الفاتورة. سيدعون أن الإقامة في المستشفى غير مشمولة بالتأمين الصحي لأن المستشفى خالف القواعد بقبولك بالوضع الخاطئ.
على الجانب الآخر ، إذا كنت قد وضعت في حالة الملاحظة ، حيث أنك عيادات خارجية تقنيًا ، فقد تكون مسؤولاً عن حصة أكبر من الفاتورة عما كنت عليه في المرضى الداخليين. عادة ما تشتمل خدمات العيادات الخارجية على التأمين المشترك وقد لا تجمع الخدمات معاً. لذا ، يمكنك أن تجد نفسك تدفع 20٪ من التأمين على كل فحص الدم ، والأشعة السينية ، والحقن ، والمساعدات ، والعلاج الذي تلقيته أثناء وجودك في المستشفى كمريض مراقبة.
في حين أن الفاتورة الخاصة بحصتك من تكاليف خدمات المرضى الخارجيين قد تبدو كبيرة بشكل كبير ، فكر مرتين قبل أن تتجادل في حالة المرضى الداخليين. يمكن لشركة التأمين الصحي رفض كامل فاتورة المستشفى للمرضى الداخليين إذا حددت أنه كان يجب توفير الرعاية في حالة المراقبة للمرضى الخارجيين بدلاً من المرضى الداخليين.
من ناحية أخرى ، إذا كنت ستحتاج إلى البقاء في مرفق تمريض ماهر بعد مغادرة المستشفى ، فإن Medicare ستقوم بتغطيته فقط إذا قضيت ما لا يقل عن ثلاثة أيام في المستشفى كمستشفى داخلي قبل الانتقال إلى مرفق التمريض الماهر. . لا يتم احتساب الوقت المستغرق في المستشفى تحت الملاحظة في أيام المستشفى المطلوبة لتنشيط تغطية الرعاية الطبية لمرفق تمريض ماهر.
تعرف على المزيد حول حالة الملاحظة ، وكيف تعمل إرشادات المراقبة ، والسبب في أنها تكلف أكثر.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. صحيفة وقائع: قاعدة منتصف الليل. تموز 2015.
> Medicare.gov. رعاية مرفق الرعاية الماهرة.
5 -
التمريض الرعاية المنزليةهل تعتقد أن التأمين الصحي الخاص بك أو برنامج الرعاية الطبية سيدفع للرعاية المنزلية في التمريض عندما لا تكون قادرًا على رعاية نفسك؟ فكر مرة اخرى.
ﻻ ﺗدﻓﻊ Medicare وﻻ ﺷرﮐﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻟﺧﺎﺻﺔ اﻟرﻋﺎﯾﺔ طوﯾﻟﺔ اﻷﺟل. سيكون عليك دفع ثمن منزل التمريض ، أو مرفق المعيشة المساعدة ، أو الرعاية الصحية المنزلية بنفسك إذا لم يكن لديك تأمين رعاية طويل الأجل .
هذا لا يعني أن الرعاية الطبية وشركات التأمين الصحي لن تدفع تكاليف الإقامة في دار لرعاية المسنين. ﻓﻲ اﻟواﻗﻊ ، ﻗد ﯾدﻓﻊ Medicare ﻟﺧدﻣﺎت إﻋﺎدة اﻟﺗﺄھﯾل اﻟﻣؤھﻟﺔ ﻗﺻﯾرة اﻷﺟل ﻓﻲ دار اﻟرﻋﺎﯾﺔ (ﺑﺎﻓﺗراض أﻧك ﻗد أﻣﺿﯾت ﺛﻼﺛﺔ أﯾﺎم ﻋﻟﯽ اﻷﻗل ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯽ ﮐﻣﺳﺗﺷﻔﯽ داﺧﻟﻲ ﻗﺑل ﻧﻘﻟﮫ إﻟﯽ ﻣرﻓق اﻟﺗﻣرﯾض اﻟﻣﺎھر). لكنها لن تدفع مقابل خدمات الحراسة الطويلة الأجل.
المفتاح هنا هو لماذا تحتاج إلى دار لرعاية المسنين. إذا كان الهدف من رعاية التمريض المنزلي هو إعادة التأهيل ، وبعبارة أخرى ، إذا كنت تحاول استعادة المهارات لديك فرصة معقولة لاستعادة ، قد تدفع شركة التأمين الصحي الخاص بك للحصول على دار لرعاية المسنين لفترة قصيرة من الزمن. على سبيل المثال ، قد يُسمح لك بالإقامة في دار لرعاية المسنين بعد التعرض لسكتة دماغية موهنة أثناء تلقيك للعلاج الفيزيائي والمهني والكلامي المكثف لمساعدتك على إعادة تعلم كيفية الوقوف من وضع الجلوس وإطعام نفسك وتنظيف أسنانك بالفرشاة.
إذا كان هدف الإقامة في دار رعاية المسنين هو الرعاية الاحترازية الخالصة (أي المساعدة في أنشطة الحياة اليومية ، بدلاً من محاولة لاستعادة المهارات المفقودة والعودة إلى منزلك) ، فعندئذ لا يغطي التأمين الصحي تكاليف الإقامة في دار الرعاية.
هناك نوعان من الاستثناءات البارزة. يغطي برنامج Medicaid ، وهو برنامج التأمين الحكومي الحكومي للأشخاص ذوي الدخل المنخفض ، الرعاية المنزلية طويلة الأجل للأشخاص ذوي الدخل المنخفض دون الأصول اللازمة لدفع تكاليف الرعاية الخاصة بهم. أيضا ، العديد من برامج تكية توفر خيارا لرعاية المسنين أو رعاية مركز المرضى الداخليين. ولكن ، بما أن خدمات التمريض مخصصة للمصابين بأمراض قلبية ممن لديهم متوسط عمر متوقع أقل من ستة أشهر ، فليس من المحتمل أن تحتاج هذه الميزة لفترة طويلة إذا كنت مؤهلاً للحصول عليها.
شمل قانون الرعاية بأسعار معقولة حكما يسمى قانون CLASS (خدمات مساعدة المعيشة المجتمعية وبرنامج الدعم) ، مما سمح للناس بالتسجيل في برنامج عام كان من شأنه توفير فوائد لتغطية بعض تكاليف الرعاية طويلة الأجل. ومع ذلك ، وبحلول خريف عام 2011 ، بعد عام ونصف من إصدار قانون مكافحة الفساد ، قامت الحكومة الفيدرالية بإلغاء قانون CLASS وسط مخاوف من أنه لن يكون لها صلاحية مالية طويلة الأجل.
في الوقت الحاضر ، يتوفر لدى الناس أساسًا ثلاثة خيارات لتغطية الرعاية طويلة الأجل: يمكنهم استخدام جميع أصولهم ، وفي هذه المرحلة من المرجح أن يكونوا مؤهلين للحصول على تغطية Medicaid ، أو يمكنهم شراء سياسة رعاية خاصة طويلة الأجل ، أو يمكنهم الاعتماد على الأموال الشخصية لتغطية فواتير الرعاية المحتملة طويلة الأجل. ومع ذلك ، فإن الاعتماد على التأمين الصحي (بخلاف برنامج المعونة الطبية) لن ينجح.
> المصادر:
> مؤسسة أسرة قيصر. إصلاح الرعاية الصحية وقانون CLASS . نيسان 2010.
> Medicare.gov. تغطية الرعاية الطبية الخاصة بك - الرعاية طويلة الأجل.
> Medicare.gov. تغطية الرعاية الطبية الخاصة بك - مرفق تمريض ماهر.