أي شخص لديه مرض الشريان التاجي (CAD) يحتاج إلى العلاج الطبي العدواني وتعديل عامل الخطر ، سواء للحد من خطر الإصابة بنوبة قلبية ، وللسيطرة على أعراض الذبحة الصدرية (إن وجدت).
في بعض الأحيان لا يكون العلاج الطبي وحده كافياً ، وهناك حاجة إلى علاج إعادة التوعية. إعادة التوعية تعني أن مناطق الانسداد الكبير في الشرايين التاجية يتم تخفيفها إما عن طريق رأب الوعاء أو الدعامات ، أو مع جراحة الممر الجانبي (وتسمى أيضاً تطعيم الشريان التاجي ، أو CABG).
لذلك ، في أي شخص شخصت مع CAD ، يجب على الطبيب والمريض النظر في سؤالين. أولاً ، هل العلاج الطبي وحده كافٍ ، أم يجب إعادة التوعية؟ ثانيًا ، إذا تم التوصُّل إلى إعادة التوعية ، فهل يجب أن تكون مع الدعامات ، أم مع عملية تحويل مسار الشريان التاجي؟
متى يتم إعادة التوعية؟
في معظم الناس الذين لديهم CAD ، العلاج الطبي ، جنبا إلى جنب مع تغييرات نمط الحياة المناسبة لتحسين مخاطر القلب ، ينبغي أن يكون النهج المفضل. على وجه التحديد ، في الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة (الذبحة الصدرية التي يمكن التنبؤ بها في البداية ، والتي تحدث فقط في ظروف محددة مثل التمارين الرياضية) ، يكون العلاج الطبي فعالا مثل إعادة التوعية في منع النوبات القلبية ، والحد من خطر الموت القلبي الوعائي. لذا فإن العلاج الطبي في مثل هذه الحالات هو في الغالب العلاج المفضل.
ومع ذلك ، فإن علاج إعادة التوعية هو عادة الخيار الأفضل في بعض الظروف. وتشمل هذه:
- الأشخاص الذين لديهم نوع من النوبة القلبية المعروفة باسم احتشاء عضلة القلب الحاد ST-Segment ارتفاع (STEMI) .
- الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب غير ST-segment (NSTEMI) ، الذين لا يستقرون بسرعة مع العلاج الطبي العدواني.
- الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة غير الخاضعة للرقابة الكافية على الرغم من العلاج الطبي الأقصى ، أو الذين لا يستطيعون تحمل العلاج الطبي اللازم للسيطرة عليه.
- الناس الذين يضعهم تشريح كندي لهم في فئة حيث يكون التوعية أكثر احتمالا من العلاج الطبي لتحسين البقاء على قيد الحياة. وتشمل هذه الأشخاص الذين لديهم انسداد كبير في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر ، وأولئك الذين لديهم انسداد كبير في جميع الشرايين التاجية الرئيسية الثلاثة - اليمين ، اليسار الأمامي النازل والشرايين الشفافة. قراءة المزيد عن تشريح الشريان التاجي .
متى يتم تفضيل الدعامات عبر بروتوكول CABG؟
وبمجرد اتخاذ القرار بشأن ضرورة إعادة التوعية ، فإن القرار التالي هو ما إذا كان سيتم استخدام علاج الأوعية الدموية والدعامات ، أو تحويل مسار الشريان التاجي.
يفضل الدعامات بشكل عام على تحويل مسار الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من STEMI ، لأنه هو الطريقة الأسرع لفتح الشريان التاجي المسدود. كما يفضل أيضًا الدعامات في الأشخاص الذين يعانون من أشكال أخرى من المتلازمات التاجية الحادة (ACS ، مثل NSTEMI أو الذبحة الصدرية غير المستقرة) ، عندما يتم اعتبار فتح الشريان التاجي المسدود أمرًا ضروريًا.
في الأشخاص الذين يعانون من الذبحة المستقرة والذين فشلوا في العلاج الطبي ، يفضل الدعامات بشكل عام لأولئك الذين لديهم CAD الذي يحتوي على شريان تاجي واحد.
في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والذين يحتاجون إلى إعادة التوعية ، ولديهم كاد ثنائي الأوعية الدموية ، فإن الدعامات يوصى بها عمومًا ما لم يكن لديهم مرض السكري أيضًا ، أو يعتبر تشريح الشرايين التاجية أمرًا معقدًا.
متى يفضل برنامج CABG على الدعامات؟
يُعتقد أن عملية تحويل مسار التحويل (CABG) ستؤدي إلى نتائج أفضل على المدى الطويل في الأشخاص الذين يستخدمون 3 أسطوانات على شكل CAD.
يُعتقد أن عملية تحويل مسار الشريان التاجي تعطي نتائج أفضل من الدعامات في معظم الأشخاص المصابين بمرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر. ومع ذلك ، في أولئك الذين لديهم ACS بسبب انسداد في الشريان الرئيسي الأيسر ، قد يكون الدعامات الخيار الأكثر أمانًا حيث يمكن القيام به بسرعة أكبر.
CABG هو خيار أفضل من الدعامات في الأشخاص الذين يعانون من ثنائي الأوعية الدموية CAD الذين يعانون من مرض السكري أيضًا.
أخيرا ، بشكل عام ، الناس تكاثرت مع تحويل مسار الشريان التاجي أقل في كثير من الأحيان بحاجة إلى تكرار إعادة التوعية من أولئك الذين يتلقون الدعامات. لهذا السبب ، ينبغي أن يتم مناقشة CABG على الأقل كخيار مع أي شخص تقريبا يحتاج إلى إعادة التوعية.
محاكمة SYNTAX
إذا كنا سنقوم بتلخيص المواقف التي يفضل فيها تحويل مسار الشريان التاجي عبر الدعامات ، فإننا قد نقول أن النتائج تميل إلى أن تكون أفضل مع CABG في الأشخاص الذين لديهم CAD "معقدة". "المعقدة" CAD تضم الأشخاص المصابين بمرض 3 شرايين ، CAD الرئيسية اليسرى ، وبعض الأشخاص المصابين بمرض الأوعية الدموية ، وأي شخص مصاب بالسكري لديه CAD.
تجربة SYNTAX ، التي نشرت في عام 2009 ، هي التجربة السريرية العشوائية الأكثر دقة لمقارنة الدعامات إلى تحويل مسار الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من CAD معقدة. وأظهرت هذه الدراسة أن المرضى الذين عولجوا بالتهاب الشريان التاجي لديهم عدد أقل بكثير من أحداث نقطة النهاية (مركب من الموت ، والسكتة الدماغية ، والنوبة القلبية ، والحاجة إلى تكرار إعادة التوعية) من المرضى الذين يتلقون الدعامات (12.4 ٪ مقابل 17.8 ٪ بعد 12 شهرا). تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة في أفضل تجربة في عام 2015.
لذلك فإن كلا من التجارب السريرية العشوائية الرئيسية التي تقارن الدعامات إلى تحويل مسار الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من CAD معقدة خرج كلاهما لصالح CABG.
ومع ذلك ، يشير أخصائيو القلب إلى أنه في تجربة SYNTAX ، بينما كانت نقطة النهاية المركبة أسوأ مع الدعامات ، يظهر خطر السكتة الدماغية على المدى القصير أعلى بعد تحويل مسار الشريان التاجي (0.6٪ مقابل الدعامات مقابل 2.2٪ لـ CABG) بعد 12 شهرًا. هذه نقطة مشروعة ، على الرغم من أن خطر السكتة الدماغية يعادل إحصائيا في كلا المجموعتين بعد ثلاث سنوات.
منذ ذلك الحين ، قام المحققون الذين أجروا تجربة SYNTAX بتطوير ما يطلقون عليه "درجة SYNTAX" ، والتي تحدد بشكل أساسي خصائص CAD الخاصة بمريض من حيث تعقيدها. يبدو أن المرضى الذين لديهم درجات منخفضة من SYNTAX يحققون أداءً أفضل نسبيًا مع الدعامات مقارنة مع درجات SYNTAX الأعلى. ومع ذلك ، في حين أن العديد من أطباء القلب يستخدمون درجة SYNTAX للمساعدة في تحديد ما إذا كان الشخص الذي لديه CAD معقدة يجب أن يكون لديه دعامة أو تحويل مسار الشريان التاجي ، فإن نظام التسجيل نفسه لم يتم اختباره في تجربة سريرية.
الخط السفلي
خلاصة القول هي أنه بالنسبة لمعظم الأشخاص الذين يحتاجون إلى إعادة تكوُّن الشرايين التاجية ، والذين لديهم أوعية ثلاثية حادة CAD أو انسداد معنوي في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر ، يجب اعتبار CABG النمط الأساسي للعلاج.
يفضل الدعامات بشكل عام في الأشخاص الذين لديهم ACS ، في الأشخاص الذين يستخدمون CAD بأوعية واحدة ، وفي كثير من الأشخاص الذين لديهم 2-vessel CAD الذين ليس لديهم مرض السكري.
يجب أن يتم استخدام الدعامات بدلًا من CABG لـ CAD المعقدة للأشخاص الذين ، بعد فهم كل المخاطر والفوائد ، يختارون النهج الأقل اجتذابًا.
> المصادر:
> فاروق الخامس ، فان كلايرين د ، ستيربيرج إي دبليو ، وآخرون. الخصائص التشريحية والسريرية لتوجيه صنع القرار بين جراحة الشريان التاجي والتدخل التاجي عن طريق الجلد للمرضى الفرديين: التنمية والتحقق من صحة النحو الثاني. لانسيت 2013 ؛ 381: 639.
> Park SJ، Ahn JM، Kim YH، et al. محاكمة الدعامات إيفروليموس-Eluting أو جراحة تجاوز لمرض الشريان التاجي. N Engl J Med 2015؛ 372: 1204.
> Serruys P، Morice MC، Kappetein P، et al. التدخل التاجي عن طريق الجلد مقابل التطعيم التاجي للشريان التاجي لمرض الشريان التاجي الشديدة. N Engl J Med 2009؛ 360: 961-972.