7 المفاهيم الأساسية لاستخدام خطة صحتك بحكمة
إذا كنت جديدًا على التأمين الصحي ، فهناك سبعة مفاهيم أساسية يجب أن تفهمها لتجنب المفاجآت المالية السيئة. إذا لم تفهم هذه المفاهيم الأساسية ، فلن تتمكن من اختيار خطة صحية بحكمة أو استخدام التأمين الصحي الخاص بك بشكل فعال.
تقاسم التكاليف
لن تدفع شركة تأمينك الصحي جميع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك. أنت مسؤول عن دفع جزء من فواتير الرعاية الصحية حتى عندما يكون لديك تأمين صحي.
يعرف هذا بمشاركة التكلفة لأنك تشارك تكاليف الرعاية الصحية مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك.
آليات تقاسم التكاليف الثلاث الأكثر شيوعاً هي الخصومات ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك . تستخدم بعض الخطط الصحية جميع التقنيات الثلاثة ، في حين أن البعض الآخر قد يستخدم واحد أو اثنين فقط. إذا كنت لا تفهم متطلبات مشاركة خطة الصحة الخاصة بك ، فلا يمكنك معرفة المبلغ الذي ستدفعه مقابل أي خدمة رعاية صحية معينة.
المبلغ القابل للاقتطاع هو ما يجب عليك دفعه كل عام قبل بدء تغطية التأمين الصحي بشكل كامل ويبدأ في دفع حصته. على سبيل المثال ، إذا كان لديك 1000 دولار قابلة للخصم ، فيجب عليك دفع 1000 دولار من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك قبل أن تبدأ شركة التأمين الصحي في الدفع. بمجرد دفع 1000 دولار إلى مصاريف الرعاية الصحية الخاصة بك ، فإنك "قابلت الخصم" في ذلك العام ولن تضطر لدفع أي مبلغ إضافي حتى العام المقبل.
وبفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يتعين على شركة التأمين الصحي الخاصة بك الآن دفع تكاليف الرعاية الصحية الوقائية دون الحاجة إلى دفع المبلغ القابل للخصم أولاً.
وهذا يعني أنها ستدفع مقابل أشياء مثل الفحص البدني السنوي والفحص الإشعاعي للثدي حتى لو لم تلتزم بخصمك بعد. ومع ذلك ، التواء الكاحل أو الحصول على الأنفلونزا وعليك أن تقابل مبلغ الخصم قبل أن تدفع شركة التأمين الخاصة بك.
تعرف على المزيد حول الخصومات في " خصم- ما هو وكيف يعمل ".
الدفعات هي مبلغ صغير ثابت تدفعه في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد يكون لديك مبلغ تسديد مقداره 40 دولارًا لزيارة الطبيب. وهذا يعني في كل مرة ترى الطبيب ، تدفع 40 دولارًا ، سواء كانت فاتورة الطبيب 60 دولارًا أم 600 دولار أميركي. شركة التأمين الخاصة بك يدفع الباقي.
التأمينات الشخصية هي نسبة مئوية من الفاتورة التي تدفعها في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، إذا كان لديك 30٪ من التأمينات الخاصة بالمستشفى الداخلي ، وكان فاتورتك للمستشفى 10 آلاف دولار ، فسوف تدفع 3000 دولار. سوف تدفع شركة التأمين 7000 دولار.
تعرف على المزيد حول الدفعات والمدفوعات النقدية ، إيجابيات وسلبيات كل منها ، والمفاجآت السيئة التي يجب الانتباه لها في " ما الفرق بين كوباي وتداول العملات؟ "
خارج الجيب كحد أقصى
الحد الأقصى للنقد خارج الجيب هو النقطة التي يمكنك عندها التوقف عن أخذ المال من جيبك الخاص لدفع ثمن الخصومات ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك. وبمجرد سداد ما يكفي من المبلغ مقابل الاقتطاعات والتسديد والتأمين المساند لتصل إلى الحد الأقصى لخطتك الصحية ، ستبدأ شركة التأمين الصحي الخاصة بك في دفع 100٪ من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك المغطاة لبقية العام. مثل المبلغ القابل للخصم ، فإن الأموال التي دفعتها نحو إعادة تعيين الحد الأقصى من الجيب في بداية كل عام.
تعرف على المزيد حول الحد الأقصى للقيمة الجيبية في "أقصى من الجيب - كيف يعمل وماذا تحذر ".
شبكات موفر
تضم معظم الخطط الصحية مزودي خدمات الرعاية الصحية الذين عقدوا صفقة مع الخطة الصحية لتقديم الخدمات بأسعار مخفضة. ويعرف مقدمو خدمات الرعاية الصحية هؤلاء معاً باسم شبكة مقدمي الخدمات الصحية . لا تشمل شبكة مقدمي الرعاية الأطباء فحسب ، بل تشمل أيضًا المستشفيات والمختبرات ومراكز العلاج الفيزيائي والأشعة السينية ومرافق التصوير وشركات الرعاية الصحية المنزلية والملاهي وشركات المعدات الطبية ومراكز جراحة المرضى الخارجيين ومراكز الرعاية العاجلة والصيدليات وعدد لا يحصى من الأشخاص الآخرين. أنواع مقدمي خدمات الرعاية الصحية.
يطلق على مقدمي الرعاية الصحية "داخل الشبكة" إذا كانوا جزءًا من شبكة مقدمي خطة الصحة ، و "خارج الشبكة" إذا لم يكونوا جزءًا من شبكة مقدمي خطتك.
تريد خطة الرعاية الصحية الخاصة بك استخدام موفري الشبكة وتوفير الحوافز لك للقيام بذلك. لا تدفع بعض الخطط الصحية ، عادةً صناديق المرضى ومكاتب البراءات ، أي شيء للرعاية التي تحصل عليها من مقدمي الرعاية الصحية خارج الشبكة. أنت تدفع الفاتورة بأكملها بنفسك إذا ذهبت خارج الشبكة.
وتدفع الخطط الصحية الأخرى ، التي عادة ما تكون خطط PPO و POS ، جزءًا من تكلفة الرعاية التي تحصل عليها من مزودي خدمات خارج الشبكة ، ولكنها أقل مما تدفع إذا كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة. على سبيل المثال ، يتطلب بلدي PPO مبلغًا بقيمة 45 دولارًا أمريكيًا لرؤية طبيب متخصص في الشبكة ، ولكن 50٪ من التأمين المشترك إذا رأيت اختصاصيًا خارج الشبكة بدلاً من ذلك. فبدلاً من دفع 45 دولارًا لأتمكن من رؤية طبيب القلب في الشبكة ، يمكنني في نهاية الأمر دفع مبلغ يتراوح بين 200 و 300 دولار أمريكي لرؤية طبيب القلب خارج الشبكة ، اعتمادًا على مبلغ الفاتورة.
إذن مسبق
لن تسمح لك معظم الخطط الصحية بالحصول على أي خدمات رعاية صحية ترغب فيها ، في أي وقت وفي أي مكان ترغب فيه. بما أن خطتك الصحية تقترب على الأقل من جزء من الفاتورة ، فستحتاج إلى التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الرعاية الصحية التي تحصل عليها ، وأنك تحصل عليها بطريقة اقتصادية إلى حد معقول.
واحدة من الآليات التي تستخدمها شركات التأمين الصحي لإنجاز هذا هو شرط التفويض المسبق . إذا كان لديك خطة صحية واحدة ، فهذا يعني أنه يجب عليك الحصول على إذن خطة الصحة قبل الحصول على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية. إذا لم تحصل على إذن أولاً ، سترفض الخطة الصحية الدفع وستكون عالقاً مع الفاتورة.
على الرغم من أن مقدمي الرعاية الصحية في كثير من الأحيان سيحصلون على خدمات مُخوّصة مسبقًا لك تلقائيًا ، إلا أن مسؤوليتك في النهاية هي التأكد من إجراء تفويض مسبق لأي شيء يحتاج إلى تفويض مسبق. بعد كل شيء ، أنت الشخص الذي ينتهي بك الأمر يدفع إذا تم تخطي هذه الخطوة ، بحيث تتوقف تماما حرفيا معك.
متطلبات الترخيص المسبق - لماذا يجب الحذر .
مطالبات
لا تستطيع شركة التأمين الصحي دفع الفواتير التي لا تعرفها. المطالبة بالتأمين الصحي هي الطريقة التي يتم بها إخطار العديد من الخطط الصحية بفاتورة الرعاية الصحية. في معظم الخطط الصحية ، إذا كنت تستخدم موفرًا داخل الشبكة ، فسيقوم هذا الموفر تلقائيًا بإرسال المطالبة إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك. ومع ذلك ، إذا كنت تستخدم موفرًا خارج الشبكة ، فقد تكون أنت المسؤول عن تقديم المطالبة.
حتى إذا كنت لا تعتقد أن خطتك الصحية ستدفع أي شيء تجاه المطالبة ، فيجب عليك تقديمها على أي حال. على سبيل المثال ، إذا كنت لا تعتقد أن خطتك الصحية ستدفع لأنك لم تستوفِ المبلغ المقتطع حتى الآن ، فيجب عليك تقديم المطالبة حتى يتم إيداع الأموال التي تدفعها في حساب الخصم الخاص بك. إذا لم تكن خطتك الصحية تعلم أنك أنفقت 300 دولار على علاج كاحل ملتوي ، فلن تستطيع أن تقرض 300 دولار مقابل خصمك.
بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان لديك حساب إنفاق مرن يعوضك عن مصاريف الرعاية الصحية التي لم يدفعها التأمين الصحي الخاص بك ، فلن يقوم FSA بتعويضك حتى تتمكن من إثبات أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك لم تدفع. الطريقة الوحيدة التي يمكنك إظهارها هي تقديم المطالبة مع شركة التأمين الخاصة بك.
أقساط
يسمى المال الذي تدفعه لشراء التأمين الصحي قسط التأمين الصحي. بشكل عام ، عليك دفع أقساط التأمين الصحي كل شهر. إذا لم تدفع هذا الشهر ، فمن المحتمل أن يتم إلغاء تغطية التأمين الصحي الخاصة بك.
في بعض الأحيان لا تدفع كامل قسطك الشهري بنفسك. هذا أمر شائع عندما تحصل على تأمينك الصحي من خلال عملك. يتم أخذ جزء من قسط التأمين الشهري من كل شيك من شيكاتك ، لكن صاحب العمل يدفع أيضًا جزءًا من قسط التأمين الشهري. هذا مفيد لأنك لا تتحمل العبء بأكمله بنفسك ، ولكنه يزيد من صعوبة فهم التكلفة الحقيقية وقيمة التأمين الصحي الخاص بك.
إذا قمت بشراء التأمين الصحي الخاص بك على نظام التأمين الصحي في ولاية نيويورك ، يمكنك تقديم طلب للحصول على دعم حكومي لمساعدتك على دفع أقساطك الشهرية. تستند الإعانات على دخلك ويتم دفعها مباشرة إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لجعل حصتك من قسط شهري أكثر بأسعار معقولة. تعرف على المزيد حول إعانات التأمين الصحي بأسعار معقولة في " هل يمكنني الحصول على مساعدة في دفع التأمين الصحي؟ "
التسجيل المفتوح والتسجيل الخاص
لا يمكنك الاشتراك في التأمين الصحي وقتما تشاء ؛ يسمح لك فقط بالتسجيل للحصول على التأمين الصحي في أوقات معينة. هذا هو لمنع الناس من محاولة توفير المال عن طريق الانتظار حتى انهم مرضى لشراء التأمين الصحي .
يمكنك التسجيل للحصول على التأمين الصحي خلال فترة التسجيل المفتوحة . معظم أرباب العمل لديهم فترة تسجيل مفتوحة مرة واحدة كل عام ، عادة في فصل الخريف. ﯾوﺟد ﻟدى Medicare ﻓﺗرة ﺗﺳﺟﯾل ﻣﻔﺗوﺣﺔ ﻓﻲ ﮐل ﺧرﯾف قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة أيضا تبادلات التأمين الصحي لديها فترة التسجيل مفتوحة مرة واحدة في كل عام. إذا لم تقم بالتسجيل للحصول على تأمين صحي خلال فترة التسجيل المفتوحة ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية ، عادة بعد عام ، للفرصة التالية.
الاستثناء من هذه القاعدة ، الذي تسببه أحداث معينة ، هو فترة تسجيل خاصة. فترة التسجيل الخاصة هي فترة وجيزة عندما يسمح لك بالتسجيل في التأمين الصحي حتى لو لم يكن التسجيل مفتوحًا. عادة ما يتم تشغيل فترات التسجيل الخاصة عندما تفقد التأمين الصحي الموجود لديك أو لديك تغيير في حجم الأسرة. على سبيل المثال ، إذا فقدت وظيفتك ومن ثم التأمين الصحي القائم على العمل ، فإن ذلك سيؤدي إلى فترة تسجيل خاصة في بورصة التأمين الصحي في ولايتك مما يمنحك 30 إلى 60 يومًا للتسجيل للحصول على خطة صحية مبنية على الصرف رغم أنها ليست التسجيل المفتوح.
تعرف على المزيد حول فترات التسجيل الخاصة ، وكيف تعمل ، وما الذي يطلقها في " ما هي فترة التسجيل الخاصة؟ "