ما هو التأمين الصحي التكميلي؟
التأمين الصحي التكميلي هو بوليصة تأمين إضافية تم تصميمها لزيادة تأمينك الصحي الشامل والكبير. إنه يساعد على سد الثغرات في الحماية المالية التي تحصل عليها من التأمين الصحي الطبي الرئيسي.
أنواع التأمين الصحي التكميلي
هناك العديد من أنواع التأمين الصحي التكميلي ، وكل نوع يعمل بشكل مختلف.
بعض أنواع التأمين الصحي الإضافية الأكثر شيوعًا هي:
خطط محددة للأمراض
تدفع خطط التأمين الصحي الإضافية الخاصة بالمرض مبلغًا مقطوعًا بعد أن يتم تشخيصك بمرض معين. على سبيل المثال ، سوف يدفع التأمين ضد السرطان عندما يتم تشخيصك بنوع من السرطان مدرج في الوثيقة.
بخلاف خطط التأمين الصحي أو خطط Medigap ، تقوم الخطة الخاصة بالأمراض بتحصيل فائدة نقدية مباشرة لك ، وليس لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك. يمكنك استخدامه لأي شيء ترغب فيه وليست ملزمة باستخدامه لدفع الفواتير الطبية. كثير من الناس يستخدمونه للمساعدة في التكاليف المرتبطة بالمرض مثل المرتبات ، والخصومات ، وتكاليف النقل والإقامة عند الذهاب إلى الجامعة أو مركز الرعاية الصحية العالي بعيدا. ومع ذلك ، إذا كنت ترغب في استخدامه لشراء هارلي ديفيدسون بدلا من ذلك ، فإن الخيار لك.
الخطط الخاصة بالمرض هي نوع من تأمين التعويض الثابت ، مما يعني أن المبلغ المالي الذي سيدفعه المؤمن هو ثابت. لا يختلف باختلاف حجم فواتيرك الطبية.
إذا كانت سياستك تنص على أنك تحصل على 20 ألف دولار عندما تشخص بالسرطان ، فستحصل على 20 ألف دولار مقابل التشخيص سواء كانت فواتيرك الطبية 500 دولار أو 500000 دولار (على الرغم من أن السياسات الخاصة بالأمراض عادة ما تدفع فقط للسرطان إذا كانت غازية ، وهذا يعني أن الفواتير قد يكون مهمًا إلى حدٍ كبير ؛ فسرطان الخلايا القاعدية يتم إزالته في العيادة الخارجية ولا يتطلب أي علاج إضافي لن يؤدي إلى دفع تعويضات من خطة المرض الحرجة).
التأمين ضد الأمراض الخطيرة
يتشابه التأمين ضد الأمراض الخطيرة مع الخطط الخاصة بالأمراض باستثناء أنه يغطي عادة عدة أنواع مختلفة من الأمراض. على سبيل المثال ، قد تدفع سياسة الأمراض الخطيرة الإضافية فائدة إجمالية إذا تم تشخيص حالتك بنوبة قلبية أو سكتة دماغية أو سرطان أو مرض كلوي في نهاية المرحلة أو تحتاج إلى زرع عضو. تختلف الأمراض المحددة المشمولة من سياسة إلى أخرى. قد تكون الأقساط لسياسة الأمراض الخطيرة أعلى من الأقساط للحصول على فائدة مماثلة من سياسة محددة للمرض لأن المؤمِّن يتحمّل مخاطر أكثر بسبب عدد الأمراض التي ستدفعها السياسة.
تأمين تأمين المستشفى
يدفع التأمين من قبل المستشفى مبلغًا ثابتًا لك عندما تدخل المستشفى. تدفع بعض الخطط مبلغًا مقطوعًا للحصول على العلاج في المستشفى سواءً كنت في المستشفى لمدة يومين أو 20 يومًا. تدفع الخطط الأخرى سعرًا يوميًا لكل يوم تدخل فيه المستشفى ، على سبيل المثال ، 100 دولار في اليوم. في كلتا الحالتين ، يتم تحديد المبلغ الذي تدفعه من خلال بوليصة التأمين التكميلية للمستشفى. لا علاقة له بكمية فاتورة المستشفى. يمكنك استخدام المال ولكن تراها مناسبة.
بعض خطط تعويضات المستشفى تشمل أيضا فوائد لجراحات المرضى الخارجيين.
قد يكون هذا المبلغ مبلغًا إجماليًا أصغر إلى حد ما من المبلغ الإجمالي المقطوع المدفوع للمستشفى الداخلي.
التأمين ضد الحوادث
يعوضك التأمين ضد الحوادث عن التكاليف الطبية المتعلقة بالحوادث أو الإصابات. في معظم الحالات ، سيُطلب منك إظهار الفواتير الطبية والإيصالات و / أو شرح الفوائد من التأمين الصحي الخاص بك لإثبات التكاليف الطبية الخاصة بك.
عادةً ما يكون الحد الأدنى لحجم الفوائد المكافئة للحوادث (5000 دولار أمريكي شائع) ، نظرًا لأنها مصممة لتغطية المبلغ القابل للخصم وتداول العملات إذا كنت مصابًا وتحتاج إلى طلب الرعاية الطبية.
ولكنهم لن يسددون لك بشكل عام إلا التكاليف الفعلية التي تتحملها ، إذا كانت تكاليفك أقل من الفائدة القصوى. على سبيل المثال ، إذا كان لديك خصم قدره 6000 دولار على التأمين الصحي الخاص بك وينتهي بك الأمر إلى قطع نفسك وتحتاج إلى غرز تبلغ تكلفتها 1500 دولار ، فإن ملحق الحوادث سيعوضك فقط 1500 دولار (أقل من مبلغ قابل للخصم ، إذا كانت خطة الحوادث قابلة للخصم) ، حتى إذا كانت الفائدة القصوى هي 5000 دولار.
الموت العرضي والتخلي
جزء الوفاة العرضية من سياسة AD & D يدفع فائدة مبلغ مقطوع إلى الشخص الذي قمت بتسميته كمستفيد إذا كنت قتلت في حادث. قد تكون هناك بعض الاستثناءات مثل إذا وقع الحادث أثناء القيام بشيء غير قانوني.
تختلف فائدة الوفاة في سياسة AD & D عن التأمين على الحياة في أن سبب الوفاة يجب أن يكون مرتبطًا بشكل مباشر بحادث لسياسة AD & D ، ولكن سياسة مدى الحياة ستفيد ما إذا كانت الوفاة ناتجة عن حادث أو سرطان أو نوبة قلبية ، أو حتى شيء مثل إيبولا. عندما يكون لديك تأمين على الحياة وتأمين AD و D وتموت في حادث ، يتلقى المستفيد الدفعات من كلا السياستين.
يقوم جزء التقسيم من سياسة AD & D بدفع مبلغ مقطوع لك إذا كان حادثًا ما يتركك بدون طرف أو جزء من طرف أو يتركك أعمى. قراءة سياسة AD & D هي مهمة قاتمة إلى حد ما لأنها تدرج مبالغ محددة بالدولار لفقدان ساق واحدة ، ساقين ، قدم واحدة ، قدمين ، ذراع واحدة ، ذراعين ، عين واحدة ، عينان ، وهكذا دواليك.
يمكن استخدام المبلغ المقطوع المدفوع بواسطة سياسة AD & D بأي طريقة تختارها (أو المستفيد في حالة الوفاة).
التأمين على الأسنان
يعتبر التأمين على الأسنان في بعض الأحيان نوعًا من التأمين الصحي الإضافي. فإنه يدفع فوائد مباشرة لطبيب الأسنان الخاص بك عندما تتلقى خدمات طب الأسنان المغطاة. العديد من خطط طب الأسنان هي خطط الرعاية المدارة وتطلب منك استخدام مقدمي الخدمات الذين هم داخل الشبكة مع الخطة. بينما يغطي البعض الآخر رعاية الأسنان خارج الشبكة ، لكن حصتك من الفاتورة ستكون أعلى.
كما هو الحال مع التأمين الصحي الشامل ، قد يكون لديك خصومات ، أو تسديد ، أو تأمين مع خطة طب الأسنان. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من خطط طب الأسنان لديها حدود الفائدة السنوية القصوى. على سبيل المثال ، قد تنص سياسة طب الأسنان على أن الفوائد محدودة بـ 2000 دولار في السنة. في هذه الحالة ، تتوقف الخطة عن الدفع بمجرد دفع 2000 دولار مقابل العناية بالأسنان في تلك السنة. ستكون مسؤولاً عن أي فواتير للأسنان لم يتم دفعها بعد الوصول إلى الحد الأقصى للعائد السنوي لسياستك.
حدد قانون الرعاية الميسرة تغطية الأسنان للأطفال باعتبارها منفعة صحية أساسية ، لكن تغطية الأسنان للبالغين ليست مفوضة. تضم بعض شركات التأمين الصحي الآن تغطية طب الأسنان للأطفال في سياساتها ، في حين يقوم البعض الآخر بتوجيه الأعضاء لشراء تغطية طب الأسنان منفصلة للأطفال.
الرؤية للتأمين
التأمين على الرؤية يكمل فوائد الرؤية لخطة صحية شاملة. معظم خطط التأمين الصحي الرئيسية تدفع مقابل الرعاية المتعلقة بتشخيص وعلاج أمراض العين مثل الجلوكوما أو الضمور البقعي ، وإصابات العين. ومع ذلك ، فإن معظم خطط التأمين الصحي لن تدفع لتصحيح الرؤية الروتيني.
التأمين التأميني للرؤية يرفع الركود هنا ويساعد على دفع ثمن النظارات والعدسات اللاصقة واختبارات الانكسار اللازمة لوصفها بشكل صحيح. تساعد بعض خطط التأمين على الرؤية في دفع تكاليف جراحة تصحيح الرؤية مثل الليزك .
كما هو الحال في تغطية الأسنان ، تعتبر رعاية الأطفال عند الأطفال من الفوائد الصحية الأساسية بموجب قانون الرعاية الميسرة ، ولكن تغطية الرؤية للبالغين ليست كذلك.
Medigap
Medigap هي مجموعة من الخطط الصحية التكميلية المصممة خصيصًا لأولئك الذين لديهم تأمين Medicare Part A و Medicare Part B بالولايات المتحدة. الأشخاص الذين ليس لديهم برنامج Medicare الأمريكي غير مؤهلين لشراء خطة Medigap.
خطط Medigap مساعدة المستفيدين ميديكير تدفع لأشياء مثل الخصومات ، copays ، coinsurance ، والرعاية في حالات الطوارئ أثناء السفر إلى الخارج. بخلاف استحقاقات الرعاية الطارئة للسفر إلى الخارج ، ترتبط مزايا Medigap باستخدام تأمين Medicare الخاص بك. ﺗﺪﻓﻊ Medigap ﺑﻌﺾ ﻣﺒﺎﻟﻎ ﺗﻘﺎﺳﻢ اﻟﺘﻜﺎﻟﻴﻒ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﺑﻌﺪ أن ﻳﺪﻓﻊ Medicare ﻧﺼﻴﺒﻪ ﻣﻦ ﻧﻔﻘﺎﺗﻚ اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﻐﻄﺎة. ﻋﻟﯽ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، ﻗد ﯾدﻓﻊ Medigap ﻣﺑﻟﻎ اﻟﺧﺻم اﻟﺧﺎص ﺑك ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﮐون ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯽ.
التحذير Emptor مع التأمين الصحي التكميلي
لا يعتبر التأمين الصحي التكميلي بديلاً عن التأمين الصحي الشامل مثل Obamacare ، وهي خطة صحية جماعية تحصل عليها من خلال صاحب العمل أو Medicare أو Medicaid أو Tricare. من المفترض أنها إضافة إلى خطة صحية منتظمة ، وليس كبديل واحد.
لا يغطي التأمين الصحي الإضافي جميع المزايا الصحية الأساسية ، ولا يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، لذلك لن يفي بمتطلبات قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة ، ولن يساعدك على تجنب عقوبة الضريبة بسبب عدم وجود تأمين عليك. أنه على الرغم من أن فاتورة الضرائب التي أصدرتها الحكومة في أواخر 2017 تؤدي في نهاية المطاف إلى إلغاء عقوبة التفويض المنفردة ، إلا أن ذلك لا يحدث حتى عام 2019 ؛ أما الأشخاص غير المؤمن عليهم في 2018 فسيظل عليهم دفع غرامة عند تقديم الضرائب في أوائل عام 2019 ، ما لم تأهل للحصول على إعفاء ).
قد تؤثر بعض أنواع التأمين الصحي على المزايا الضريبية التي تتمتع بها من امتلاك حساب توفير صحي مقترنًا بخطة صحية مخصومة. إذا كان لديك HSA ، تحقق مع مخطط الضرائب الخاص بك قبل شراء أي نوع آخر من التأمين الصحي للتأكد من فهمك لهذا التأثير على HSA الخاص بك. يمكنك قراءة المزيد عن هذا في منشور IRS 969.
لا يتم تنظيم الخطط الصحية التكميلية على نحو صارم مثل خطط التأمين الصحي الشاملة. قد تختلف حماية المستهلك المتضمنة في بوليصة التأمين الصحي الإضافية اعتمادًا على ما إذا كنت تشتري السياسة من خلال عملك ، أو كفرد. العديد من خطط التأمين الصحي التكميلية لا تملك نفس حماية المستهلك التي اعتدت عليها في التأمين الصحي الشامل.
على سبيل المثال ، تستثني بعض أنواع التأمين الصحي الإضافي الشروط الموجودة مسبقًا أو تكون فترات الانتظار قبل تغطية الظروف القائمة سابقًا. هناك عادةً دفعات سنوية أو عمرية قصوى ، وتميل إلى أن تكون أقل بكثير من المبلغ الكامل الضروري علاج مختلف الأمراض أو الإصابات (وهذا هو السبب في أن من المفترض أن تكون هذه الخطط مكملة للتأمين الصحي الآخر ، وليس بديلاً للتأمين الصحي الآخر). قد لا تكون التغطية مضمونة قابلة للتجديد ، مما يعني أنك قد لا تتمكن من إعادة التسجيل سنة بعد أخرى. قد لا تكون بعض أنواع السياسات مضمونة ، بمعنى أن شركة التأمين يمكن أن ترفض تأمينك إذا اعتقدت أن ذلك يشكل خطرًا كبيرًا جدًا.
وأخيراً ، يُسمح لشركات التأمين بتحقيق ربح أكبر على التأمين الصحي الإضافي مقارنةً بالتأمين الصحي الشامل. يجب أن تنفق العديد من الخطط الصحية الشاملة التي تباع في الولايات المتحدة ما بين 80٪ و 85٪ من الأموال التي تجمعها بأقساط مقابل دفع تكاليف الرعاية الصحية أو أنشطة ضمان الجودة ، مما يترك 15-20٪ فقط للتكاليف الإدارية والإعلانات والأرباح. لا يتم تنظيم الخطط التكميلية بهذه الطريقة. وقد ينفقون جزءًا أصغر بكثير من الأموال التي يتم تحصيلها كأقساط مقابل دفع الاستحقاقات ، مما يترك جزءًا أكبر من عمولات الوكلاء ، والإعلان ، والتكاليف الإدارية ، والأرباح.
> المصادر:
> مدرسة كورنيل للقانون ، معهد المعلومات القانونية. 45 CFR 148.220، Benefits Benefits.
> جوست ، تيم. الشؤون الصحية. تنفيذ الإصلاح الصحي: القاعدة النهائية للفوائد الاستثنائية. 29 سبتمبر 2014.