هل يمكن العثور على صور بالأشعة السينية؟
لقد طرح العديد من الأشخاص السؤال التالي: "هل يمكن أن يقوم أشعة سينية في الصدر بتشخيص سرطان الرئة ؟" أو بدلاً من ذلك ، قد تتساءل عن مجموعة متنوعة أخرى من هذا السؤال: "إذا كان لديك أشعة سينية صدرية عادية ولكن لا يزال لديك سعال دائم ، ضيق في التنفس ، أو ألم ، هل لا يزال لديك سرطان الرئة؟
السؤال عن دور الأشعة السينية في الصدر في تشخيص سرطان الرئة هو في الواقع سلسلة من الأسئلة العديدة التي من المهم جدا الإجابة عنها.
دعونا نلقي نظرة على ما يمكن أن تخبرنا به صور الأشعة السينية ، وما لا يستطيعون إخبارنا به (وكيف يمكن أن يغيبوا عن سرطان الرئة) وما يجب أن تعرفه إذا كنت تسأل أحد هذه الأسئلة.
أهمية فهم دور الأشعة السينية في الصدر في تشخيص سرطان الرئة
نحن نعلم أن معدلات البقاء على قيد الحياة بسرطان الرئة أفضل في وقت سابق يتم تشخيص الشخص. في الوقت نفسه ، يتم تشخيص نصف الأشخاص تقريبًا عندما يُعتبر سرطان الرئة " سرطانًا متقدمًا في مرحلة الرئة " ، وهو ما لا يمكن علاجه بعد الآن بجراحة سرطان الرئة.
إذا كنت تشعر بالقلق من أن لديك أعراض سرطان الرئة ، أو إذا كان لديك عوامل خطر لسرطان الرئة ، تابع القراءة. إن فهم كيف يتم تشخيص سرطان الرئة ، فإن القيود المفروضة على بعض الاختبارات المستخدمة في التشخيص ، وكونك داعية خاصة بك يمكن أن تنقذ حياتك حرفياً.
هذا صحيح ما إذا كنت قد دخنت لسنوات عديدة أو لم تلمس سيجارة. التدخين هو السبب الرئيسي لسرطان الرئة عموما ، ولكن سرطان الرئة لدى المدخنين لا يزال هو السبب الرئيسي السادس للوفيات المرتبطة بالسرطان في الولايات المتحدة.
في الواقع ، من غير المرجح أن يفتقد غير المدخنين هذا التشخيص ويتم تشخيصه في المراحل المتأخرة من المرض. ما الذي يحتاج الجميع إلى معرفته؟
هل تكفي صورة الصدر بما يكفي لتشخيص سرطان الرئة أو استبعاده؟
الجواب على سؤال حول ما إذا كان الصدر بالأشعة السينية يكفي لتشخيص سرطان الرئة أو استبعاده هو "لا" مؤكد. ومع ذلك ، من المهم أن نفهم لماذا لا تكون الأشعة السينية للصدر وحدها كافية والخطوات التي يجب اتخاذها إذا كنت قلقاً.
إذا كان لديك أعراض أو عوامل خطر لسرطان الرئة ، لا يمكن للأشعة السينية للصدر أن تقضي على احتمال الإصابة بسرطان الرئة. وسيتم مناقشة ذلك بمزيد من التفصيل في وقت لاحق ، ولكن يعتقد أن الأشعة السينية في الصدر التي أجريت في إطار الرعاية الأولية للبحث عن سرطان الرئة تفوت ما يقرب من 25 في المئة من سرطانات الرئة. لسوء الحظ ، نسمع من الأشخاص المصابين بسرطان الرئة في كثير من الأحيان الذين كانوا في البداية مطمئنين بأنهم لم يصابوا بسرطان الرئة على أساس نتائج أشعة سينية للصدر وحده ، وفقط في وقت لاحق - بعد إعطاء الورم المزيد من الوقت للنمو بدون فحص - هل تلقوا تشخيصهم.
ما مدى افتراق الصدر بالأشعة السينية لتشخيص سرطان الرئة؟
تفتقد الأشعة السينية في الصدر لتشخيص سرطان الرئة في كثير من الأحيان. هناك العديد من الدراسات الحديثة التي تدور حول حالات الإصابة "بسرطان الرئة" ، لكن الأبحاث التي أجريت كانت واقعية.
بالنسبة لأولئك الذين لديهم أعراض لسرطان الرئة ، وجدت دراسة كبيرة في عام 2006 في المملكة المتحدة أن ما يقرب من 25 في المائة من الأشعة السينية في الصدر في إعداد الرعاية الأولية للمرضى المصابين بسرطان الرئة كانت سلبية عندما أجريت خلال عام من التشخيص. ظهرت الأشعة السينية على الصدر في الأشخاص الذين يعانون من أكثر أعراض سرطان الرئة شيوعا باستثناء بحة في الصوت.
بالنظر إلى هذا بطريقة مختلفة ، وجدت مراجعة عام 2013 لبدائل الممارسات الخاطئة للأشعة التي تشمل الصدر (تجويف الصدر) ، أن 40٪ على الأقل من الحالات كانت مرتبطة بتشخيص ضائع لسرطان الرئة.
إذا تم فقدان سرطان الرئة على أشعة سينية في الصدر ، فإن ذلك قد يؤدي في النهاية إلى تأخير العلاج. في أسوأ الأحوال ، إذا أخذنا في الاعتبار أن متوسط زمن مضاعف الإصابة بسرطان الرئة هو 125 يومًا (ويمكن أن يكون سريعًا مثل سبعة أيام) ، فإن التأخير في التشخيص قد يعني الاختلاف بين العثور على السرطان في المراحل المبكرة عندما تكون الجراحة ممكنة والمراحل اللاحقة لها أصبح غير قابل للعمل . وليس فقط أن سرطان الرئة في مرحلة مبكرة أكثر قابلية للشفاء ، فإن أكبر تحسن في معدلات البقاء على قيد الحياة من سرطان الرئة على مدى العقود القليلة الماضية هي من بين أولئك الذين يعانون من الأمراض المحلية (المرحلة المبكرة).
إذا كنت تعاني من أعراض سرطان الرئة ، فهناك حاجة إلى المزيد من الفحوصات ، التي تبدأ عادةً بفحص الأشعة المقطعية ، لاستبعاد احتمال الإصابة بسرطان الرئة.
لماذا يفقد أخصائي الأشعة في بعض الأحيان سرطان الرئة على صور الأشعة السينية؟
إذا كنت أنت أو أحد أحبائك مصابًا بسرطان رئة فاتته صورة أشعة سينية على الصدر ، فمن المحتمل أن تسأل "كيف يحدث ذلك؟" "كيف يمكن لشخص لا يرى السرطان على الصدر بالأشعة السينية؟" ولماذا بعض السرطانات تظهر في الماضي ، بالنظر إلى صور الأشعة السينية القديمة ، ولكن لم يتم العثور عليها في البداية؟
يمكن أن يساعد على شرح القليل حول ما يراه أطباء الأشعة على أشعة الصدر. تعتبر صور الصدر السينية صور سوداء وبيضاء. الأطباء يبحثون حرفيا في ظلال من الرمادي والظلال. المواد التي لها كثافة مماثلة يمكن أن تبدو كلها متماثلة. على سبيل المثال ، يمكن للدم والقيح (من العدوى) والماء أن تبدو كلها متشابهة للغاية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك العديد من الهياكل المتداخلة في الصدر. يمكن أن يكون من الصعب تصور أنسجة الرئة خلف عظمة الترقوة ، مثل الترقوة.
عمليات أخرى في الرئتين يمكن أن تحجب السرطان. يمكن للالتهاب الرئوي أن "يخفي" سرطان الرئة وليس من غير المألوف أن يدا بيد مع سرطان الرئة ، حيث أن انسداد المجاري التنفسية من الورم يمكن أن يؤدي إلى التهاب رئوي. السل (TB) هو أحد عوامل الخطر لسرطان الرئة ، ولكن ليس من غير المألوف أن يتم تشخيص سرطان الرئة عن طريق الخطأ على أنه مرض السل - فهي لا تبدو مشابهة فقط للأشعة السينية على الصدر ولكن غالباً ما تكون لها أعراض مشابهة.
بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأشعة السينية على الصدر تعطينا معلومات حول البنية ، ولكن لا نعلم كيف تعمل "منطقة". المثال الذي يُرى في كثير من الأحيان هو "بقعة" تظهر على أشعة سينية للصدر بعد أن يخضع الشخص لعلاج إشعاعي لسرطان الرئة. من الصعب معرفة الأشعة السينية (أو حتى التصوير المقطعي المحوسب) إذا كان هذا البقعة هو ورم جديد ظهر ، أو إذا كان مجرد تندب متعلق بالعلاج الإشعاعي. ولحسن الحظ ، أضافت إضافة فحوصات PET المزيد من المعلومات عن هذه الأسئلة. يمكن لمسح PET (الذي يتضمن امتصاص السكر المشع بواسطة الخلايا النامية) أن يساعد أطباء الأشعة على رؤية "البقع" في الرئتين التي تنمو بشكل فعال ، مقابل البقع التي لا تنمو بنشاط مثل الأنسجة الندبية.
العثور على سرطان على الصدر بأشعة إكس: لماذا هو صعب جدا؟
هناك توضيح بسيط تم تقديمه مرة واحدة في مقال افتتاحي في مجلة Radiology يمكن أن يساعد في تفسير صعوبة العثور على بعض أمراض سرطان الرئة على أشعة الصدر.
هل سبق لك أن قرأت كتاب "أين والدو" أو نظرت في الرسوم التوضيحية "العثور على صورة خفية" في نسخة من "أبرز"؟ يمكن استخدام هذه المنشورات ، بالإضافة إلى الآخرين الذين يطلبون منك العثور على الأرقام المخفية في الصورة ، للمساعدة في تفسير سبب صعوبة العثور على السرطان في أشعة الصدر. على الرغم من أن خبراء الأشعة هم خبراء في العثور على والدو على الأفلام ، إلا أن بعض الأورام يمكن أن تتساوى مع أكثر الألغاز المخفية للصورة الخفية.
ربما لاحظت شيئًا آخر إذا كنت قد عملت على بعض هذه الألغاز. بمجرد العثور على الصورة المخفية ، قد تتساءل عن سبب صعوبة العثور عليها في المقام الأول. حتى لو قضيت ساعات في العمل على اللغز ، قد تراه على الفور ، يتجلى فيك ، عندما تحل اللغز. نفس العملية تحدث في كثير من الأحيان مع الأشعة السينية في الصدر. بمجرد أن يتم تحديد موقع "الورم المخفي" ، مثلا من خلال فحص الأشعة السينية أو اختبارات أخرى مثل الأشعة المقطعية ، فإن الورم الذي لم يكن من الممكن رؤيته في البداية يمكن أن يصبح واضحًا بشكل واضح.
ولكن من بعض النواحي ، يكون من الصعب قراءة أشعة إكس على الصدر أكثر من أحجية الصور المخفية الأكثر تقدمًا وتحديًا. على عكس هذه الألغاز ، لا يكون للأشعة السينية على الصدر مفتاح على الجانب يخبرك أن الكائن موجود بالفعل في مكان ما في الصورة. في الواقع ، عند قراءة صور الأشعة السينية في الصدر ، خاصة تلك من الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض واضحة أو عوامل اختطار لسرطان الرئة ، فإن الاحتمالات هي أن الجسم (الورم) غير موجود ولن يتم العثور عليه في الصورة (على الافلام). إحصائيًا ، لا يوجد كائن مخفي يمكن العثور عليه.
الاختلاف الأخير بين كائن على صورة "Where's Waldo" والأشعة السينية للصدر هو أن معظم الألغاز المصورة المخبأة يتم طباعتها بالألوان بدلاً من الأسود والأبيض وظلال اللون الرمادي.
لئلا تغادر هذه المناقشة شعورك بالإحباط ، ضع في اعتبارك أنه من الممكن تقليل مخاطر الأخطاء. في إحدى الدراسات ، كان السبب الأكثر شيوعًا للتشخيص الضائع لسرطان الرئة هو إخفاق أخصائي الأشعة في مقارنة أفلام جديدة بالأشعة السينية في الصدر بالأفلام السابقة التي تم أخذها. كما أن وجود صور توضيحية مخفية جنبًا إلى جنب حيث يوجد رقم واحد فقط يجعل من السهل العثور عليه في الصورة الأخرى ، فإن وجود فيلم أقدم لإجراء مقارنة يقلل من خطر فقدان الورم.
التشخيص الضائع: متى تكون الأشعة السينية هي الأكثر شيوعًا سرطان الرئة؟
هناك حالات معينة يمكن فيها التغاضي بسهولة عن سرطان أشعة سينية في الصدر ، وهذا يشمل الاعتبارات التشريحية وخصائص الورم وعوامل الخطر.
من الناحية التشريحية ، يصعب تصور الإصابة بالسرطانات في أجزاء معينة من الرئتين ، ومن المرجح أن يتم تفويتها على أشعة سينية في الصدر. كما لوحظ في وقت سابق ، يمكن للهياكل الكثيفة مثل العظام "إخفاء" السرطان الصغيرة. في الواقع ، في إحدى الدراسات ، كان 72٪ من حالات سرطان الرئة المفتقدة في الفص العلوي ، و 22٪ من هذه العينات قد تم حجبها بواسطة عظام الترقوة (الترقوة). إن السرطانات الموجودة في محيط الرئتين (مثل الرئة الغدية ) غاب عن تلك التي تحدث بشكل مركزي بالقرب من الشعب الهوائية الكبيرة (مثل سرطان الرئة صغير الخلية وسرطان الخلايا الحرشفية في الرئتين ).
هناك عدد قليل من خصائص سرطانات الرئة التي تزيد أيضًا من فرصة التعرض للشفاء. الحجم مهم جدا ، والأورام الأصغر من 1.5 سم من المرجح أن تكون غائبة عن السرطانات الأكبر. كما أن الأورام التي لها "مظهر زجاجي أرضي" - وهو شيء غالباً ما توجد مع أورغنوكارسينوما الرئة ، تثير أيضاً خطر عدم ظهورها.
أخيراً ، قد تزيد عوامل الخطر التي يعاني منها الشخص من سرطان الرئة من احتمال فقدان الورم. بعض المجموعات من الناس تميل إلى الطيران تحت شاشة الرادار الطبيب عندما يتعلق الأمر بإمكانية الإصابة بسرطان الرئة ، وفي هؤلاء الناس ، من المرجح أن يتم تفويت التشخيص. وقد وجدت العديد من الدراسات أن التشخيص غالباً ما يتأخر في الإصابة بسرطان الرئة لدى النساء مقارنة بالرجال ، وغير المدخنين مقارنة بالأشخاص الذين يدخنون ، وبين البالغين المصابين بسرطان الرئة بالنسبة لكبار السن.
حجم الأورام ، الصدر بالأشعة السينية ، الأشعة المقطعية ، والكمبيوتر
إن فهم حجم الأورام التي يمكن اكتشافها مفيد في فهم حدود المسح الضوئي. كما لوحظ أعلاه ، من المرجح أن تفوق الأشعة السينية على الصدر حالات سرطان الرئة التي يقل قطرها عن 1.5 سم. في المقابل ، فإن التصوير المقطعي للصدر يكون أكثر دقة حتى 1 مليمتر (على الرغم من أنه لا يزال بإمكانه أن يفتقد بعض أنواع السرطان.)
لاحظ الباحثون في النرويج الفرق الكبير بين الأشعة السينية للصدر والتصوير المقطعي المحوسب في العثور على سرطانات صغيرة في الرئة. وجدت عموما أن احتمالات العثور على هذه السرطانات الصغيرة انتقلت من 18 في المائة على الأشعة السينية العادية إلى 82 في المئة مع الأشعة المقطعية منخفضة جدا جرعة.
ماذا تعني التشوهات في أشعة الصدر؟
من المهم أن تأخذ لحظة وتحدد بعض المصطلحات المربكة التي قد تسمعها عند الحديث عن اختبارات التصوير للرئتين. تتضمن التعريفات ، مع روابط المقالات التي تصف هذه بالتفصيل ، ما يلي:
- عقيدة الرئة - يتم وصف العقيدات الرئوية على أنها بقعة 3 سم (1 بوصة) أو أقل في القطر.
- كتلة الرئة - تشير كتلة الرئة إلى بقعة يزيد قطرها عن 3 سم (1 ½ بوصة) أو أكثر.
- الظل على الرئة - أي ظلال على أشعة سينية في الصدر يمكن أن تعني أي شيء من الورم إلى التداخل الطبيعي للبنى الموجودة في الصدر.
- رئة الأورام - يتم ترجمة مصطلح الأورام "النمو الجديد" ويمكن استخدامه لوصف أي شكل من أشكال النمو بما في ذلك تلك التي هي حميدة.
- آفة الرئة - مصطلح آفة الرئة يعني ببساطة وجود خلل. وغالبا ما يستخدم لوصف الأورام الحميدة والخبيثة ولكن يمكن أن يعني أي شيء في الأساس.
- حميدة مقابل خبيثة - يمكن أن تنمو الأورام الحميدة بشكل كبير ويمكن أن تتكرر ، ولكن لا تنتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم. الأورام الخبيثة (السرطانية) هي تلك الأورام التي يمكن أن تنتشر. (معرفة المزيد عن الاختلافات بين الأورام الحميدة والخبيثة .
هل يمكن استخدام صور الأشعة السينية للكشف عن سرطان الرئة؟
كما أن الأشعة السينية في الصدر ليست كافية لاستبعاد سرطان الرئة بالنسبة لأولئك الذين لديهم أعراض ، فهي ليست طريقة فعالة لفحص سرطان الرئة. بما أن بعض الأطباء لا يزالون يطلبون أشعة سينية للصدر للأشخاص الذين يدخنون ، فمن المهم أن تفهم سبب هذه الحالة وما تحتاج إلى معرفته حتى تتمكن من أن تكون مؤيدًا لك في الرعاية الطبية.
في بعض الأحيان ، تظهر صور الأشعة السينية سرطان الرئة في الأشخاص المصابين بسرطان الرئة الذين لا يعانون من أعراض. في الواقع ، إذا كنت تتحدث إلى الناجين من سرطان الرئة ، فإن النتيجة الشائعة هي أنه تم إجراء أشعة سينية على الصدر لسبب غير ذي صلة وتم العثور على سرطان. كل شيء على ما يرام عندما يكون هذا هو الحال ، ولكن لا يمكنك الاعتماد على الصدر بالأشعة السينية للعثور على السرطان.
في الماضي ، كان الأطباء يأمرون في بعض الأحيان بفحص الأشعة السينية على الصدر للأشخاص الذين لديهم عوامل خطر لسرطان الرئة (وما زال هذا يحدث في بعض الأماكن اليوم). وقد أجريت دراسة كبيرة على ما يقرب من 150،000 شخص في عام 2011 ، حيث تعرض أولئك المعرضون لخطر الإصابة بسرطان الرئة. تلقى سنها الصدر سنويا سنويا لمدة أربع سنوات ، وجدت أن فحص الصدر بالأشعة السينية لم يقلل من معدل الوفيات من سرطان الرئة. ومن المؤكد أن بعض أنواع السرطان قد تم اكتشافها ، ولكن بحلول الوقت الذي شوهدت فيه هذه السرطانات على صورة الصدر بالأشعة السينية ، كانت كبيرة بما فيه الكفاية بحيث كان متوسط العمر المتوقع هو نفسه كما لو كان هؤلاء الأشخاص قد انتظروا حتى ظهرت عليهم أعراض سرطان الرئة.
هذا ليس سببا لليأس. على عكس الأشعة السينية للصدر ، يمكن أن يقلل الجرعة المقطعية من الأشعة المقطعية من خطر الوفاة بسرطان الرئة (انظر أدناه).
كيف يمكنني فحصه لسرطان الرئة؟
فحص سرطان الرئة متاح الآن لأولئك الذين يستوفون معايير معينة. لاحظ أن الفحص يشير إلى الكشف عن السرطان في شخص ليس لديه أي أعراض. إذا كانت لديك أعراض ، فستكون هناك حاجة لدراسات إضافية. أيضا ، ضع في اعتبارك أن كل شخص مختلف. قد يرغب بعض الأشخاص الذين لا يستوفون هذه المعايير في الفحص ، وقد لا يرغب بعض الأشخاص الذين يستوفون المعايير في الفحص. وقد تم استخدام هذه الإرشادات وفقًا لهذه الإرشادات ، حيث يعتقد أن الفحص يمكن أن يقلل معدل الوفيات (معدل الوفيات) من سرطان الرئة بنسبة 20٪ في الولايات المتحدة.
المعايير الحالية لفحص سرطان الرئة CT تشمل:
- تتراوح أعمارهم بين 55 و 80
- بعد أن دخن 30 سنة على الأقل
- أولئك الذين يستمرون في التدخين أو الإقلاع عن التدخين في الـ 15 سنة الماضية
- أولئك الذين سيكونون قادرين على الخضوع للعلاج إذا تم اكتشاف سرطان
ما الذي يمكنك فعله لنفسك لتجنب تشخيص المرض أو التشخيص الضائع بسرطان الرئة؟
قد يكون من المثير للفظاعة أن نسمع عن حالات الإصابة بسرطان الرئة المفتقدة على أشعة الصدر ، لكن هذا لا يعني أنك بحاجة إلى اليأس. كما لوحظ أعلاه ، يمكن أن يقلل فحص CT من خطر الوفاة من سرطان الرئة بين أولئك الذين لديهم عوامل الخطر. حتى بالنسبة لأولئك الذين لا يعانون من عوامل الخطر هذه ، هناك العديد من الأشياء التي يمكنك القيام بها:
- إذا كان لديك أشعة سينية على الصدر ، فتأكد من أن طبيبك على علم بالأشعة السينية القديمة الموجودة لديك ، وأنه متاح للمقارنة. وكما أشرنا أعلاه ، فإن إهمال مقارنة الأشعة السينية الجديدة بالشيخوخة هو السبب الأول في التشخيص الضائع.
- تأكد من إدراج جميع الأعراض وعوامل الخطر في نموذج الطلب الذي سيراه أخصائي الأشعة. هذه بشكل أساسي تعطي أخصائي الأشعة رأسيًا بأن "الرقم المخفي" على "العثور على الصورة" يكون أكثر احتمالية للحضور.
- لا تستسلمي إذا استمر ظهور أعراض سرطان الرئة مثل ضيق التنفس أو السعال المستمر. بغض النظر عن التشخيص ، تستحق الأعراض تفسيرًا. من المرجح أن تكون هناك حاجة لمزيد من الاختبارات. ضع في اعتبارك أنه حتى التصوير المقطعي المحوسب يمكن أن يغيب عن بعض أنواع سرطان الرئة ، وقد يتطلب الأمر إجراء فحوصات حتى بعد إجراء الأشعة المقطعية. إذا كنت لا تزال لا تحصل على إجابات ، فكر في الحصول على رأي ثانٍ. في بعض الأحيان يكون هناك عقلين (أو أكثر) أفضل من واحد.
- معرفة ما إذا كان هناك أي شيء يمكنك القيام به للحد من خطر الإصابة بسرطان الرئة. تحقق من أفضل 10 نصائح للوقاية من سرطان الرئة .
الحد الأدنى
قد تكون صور الأشعة السينية مفيدة في العثور على سرطان الرئة ولكن لا يمكن استبعاد وجود السرطان. وعلى النقيض من ذلك ، قد ينقل الأشعة السينية للصدر العادي طمأنة كاذبة بأن كل شيء على ما يرام. يمكن للأشعة السينية في الصدر أن تفوّت سرطان الرئة الصغير الذي يمكن علاجه. إذا كان لديك أعراض غير مبررة أو عوامل خطر لسرطان الرئة ، تأكد من التحدث مع طبيبك.
مصادر:
Baker S، Patel R، Yang L، Lelkes V، Castro A. Malpractice Suits in Chest Radiology: An Evaluation of the Histories of 8265 Radiologists. مجلة التصوير الصدري . 2013. 28 (6): 338-91.
Ersek J، Eberth J، McDonnell K، et al. معرفة واتجاهات نحو واستخدام التصوير المقطعي بالجرعات المنخفضة لفحص سرطان الرئة بين أطباء الأسرة. السرطان . 2016. 122 (15): 2324-31.
> Oken M، Hocking W، Kvale P، et al. الفحص بواسطة الصدر التصوير الشعاعي ومعدل الوفيات بسرطان الرئة - البروستاتا ، الرئة ، القولون والمستقيم ، والمبيض (PLCO) تجربة عشوائية. JAMA . 2011. 306 (17): 1865-1873.
تمرير مرحبا. مبادئ وممارسات سرطان الرئة: النص المرجعي الرسمي للجنة IASLC. فيلادلفيا: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins، 2010. Print.
> Stapley S، Sharp D، Hamilton W. Negative Chest X-Rays in Primary Care Patients with Lung Cancer. المجلة البريطانية للممارسة العامة . 2006. 56 (529): 570-573.