سمعت مؤخرا خدعة من مبتدئ التأمين الصحي المحبط. وقال إنه دفع بالفعل أكثر من مبلغ التأمين الصحي السنوي القابل للخصم من الأقساط الشهرية هذا العام ، لكن التأمين الصحي له لم يدفع بعد مقابل زيارات مكتبه. عندما اتصل بخطة صحته لمعرفة سبب عدم دفعها ، قيل له إنه لم يصل إلى المبلغ المقتطع منه بعد.
كان يعتقد أن مدفوعات الأقساط التي كان يدفعها كل شهر يجب أن تقيد لحسابه السنوي المقتطع. للأسف ، لا يعمل التأمين الصحي بهذه الطريقة ؛ لا تحتسب أقساط التأمين الخاصة بك مقابل خصمك.
إذا لم تقم أقساط التأمين باحتساب مبلغك المقتطع ، فما الذي يتم دفعه؟
أقساط التأمين الصحي هي تكلفة بوليصة التأمين الصحي. هذا ما تدفعه لشركة التأمين الصحي مقابل موافقة شركة التأمين على تحمل جزء من المخاطر المالية لتكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك في ذلك الشهر.
ولكن حتى عندما تدفع أقساط التأمين الصحي ، فإن التأمين الصحي الخاص بك لا يدفع 100٪ من تكلفة الرعاية الصحية. أنت تشترك في تكاليف نفقات الرعاية الصحية مع شركة التأمين الخاصة بك عندما تقوم بسداد المبالغ المقتطعة ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك ، معًا تُعرف باسم مصاريف تقاسم التكاليف. تدفع شركة التأمين الصحي الخاص بك باقي تكاليف الرعاية الصحية ، طالما أنك اتبعت قواعد الرعاية المدارة الخاصة بالخطة الصحية للحصول على الرعاية الصحية.
يسمح تقاسم التكاليف لشركات التأمين الصحي ببيع بوليصات التأمين الصحي برسوم أقساط أكثر بأسعار معقولة بسبب:
- إذا كان لديك بعض "الجلد في اللعبة" ، فستتجنب الحصول على الرعاية التي لا تحتاجها حقاً. على سبيل المثال ، لن تذهب إلى الطبيب مقابل كل شيء إذا كان عليك دفع مبلغ 50 دولارًا في كل مرة تقوم فيها بزيارة الطبيب. بدلا من ذلك ، سوف تذهب فقط عندما تحتاج حقا إلى ذلك.
- يتم تقليل المخاطر المالية التي تواجهها شركة التأمين بمقدار مبلغ تقاسم التكاليف الذي عليك دفعه. كل دولار تدفعه مقابل المبالغ القابلة للاقتطاع ، والمدفوعات ، والتأمينات المعدنية عند تلقيك الرعاية الصحية هي أقل بالدولار الذي يتعين على شركة التأمين الصحي دفعه.
بدون تقاسم التكاليف مثل الخصومات ، فإن أقساط التأمين الصحي ستكون أعلى مما هي عليه الآن.
ما هي المخاطر المالية الخاصة بك؟ ماذا ستدين؟
عندما تكون مؤمنًا ، فإن وصف مشاركة التكاليف في بوليصة التأمين الصحي أو ملخص المنافع والتغطية يخبرنا عن مقدار التكاليف الطبية التي تدفعها ومقدار ما تدفعه شركة التأمين الصحي الخاصة بك . يجب أن يوضح بوضوح مقدار المبلغ القابل للخصم ، ومقدار مرتباتك ، ومقدار ما لديك من عملات معدنية.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يتم تحديد حد الجيب الخاص بخطة الرعاية الصحية بشكل واضح في سياستك أو ملخص المنافع والتغطية. في عام 2018 ، لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى للقيمة الجيبية مبلغ 7،350 دولارًا للشخص الواحد أو 14،700 دولارًا للعائلة ، ما لم يكن لديك خطة صحية جدّية أو جديرة بالاهتمام . وستزداد هذه الحدود القصوى للتكاليف من الجيب في عام 2019 إلى 900 7 دولار المقترحة للفرد و 800 15 دولار للأسرة. في أي عام ، تتوفر العديد من الخطط مع حدود جيبية أقل من هذه الحدود القصوى ، ولكنها لا يمكن أن تتجاوز الحدود الفيدرالية.
الحد الخاص بك خارج جيبك يحميك من خسائر مالية غير محدودة في حالة نفقات الرعاية الصحية العالية حقا. بعد سداد ما يكفي من الخصومات والكمبيالات والتأمينات المعدنية لتصل إلى الحد الأقصى من دخلك كل عام ، تبدأ خطتك الصحية بتغطية 100٪ من تكاليف الشبكة الخاصة بك ، والرعاية الطبية الضرورية لبقية السنة. لست مضطرًا لدفع أي تكاليف إضافية في تلك السنة. ومع ذلك ، لا يزال عليك دفع أقساطك الشهرية أو سيتم إلغاء بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك .
إذن ، ما أقل ما يمكن أن تدين به ، وما هو أكثر ما يمكن أن تدين به؟ فأنت تدين بأقل القليل إذا لم تكن بحاجة إلى أي رعاية صحية طوال العام.
في هذه الحالة ، لن يكون لديك أي نفقات لتقاسم التكاليف. كل ما تدين به هو أقساطك الشهرية. خذ قسط التكلفة الشهرية واضربها لمدة 12 شهرا للعثور على إجمالي إنفاقك السنوي للتأمين الصحي.
أنت ستدين بأكبر قدر ممكن إذا كان لديك مصاريف رعاية صحية مرتفعة للغاية لأنك إما تحتاج إلى رعاية بشكل متكرر أو كنت تعاني من أزمة مكلفة للغاية ، مثل الحاجة إلى الجراحة. في هذه الحالة ، يكون الحد الأقصى المستحق عليك في مشاركة التكلفة هو الحد الأقصى لسياسة شركتك. أضف أقصى قيمة من جيبك لتكلفة أقساطك للسنة ، وهذا يجب أن يحدد الحد الأعلى لما قد تدين به لتغطية نفقات الرعاية الصحية المشمولة في تلك السنة.
حذار ، على الرغم من. لا يتم تغطية جميع نفقات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، لن تدفع بعض أنواع التأمين الصحي تكاليف الرعاية إلا إذا حصلت عليها من موفر خدمة داخل الشبكة (وإذا كانت خطتك الصحية تغطي الرعاية خارج الشبكة ، فستحصل على خصم أعلى أو خارج -مقياس من أجل خدمات خارج الشبكة). معظم شركات التأمين الصحي لن تدفع مقابل خدمات ليست ضرورية من الناحية الطبية. لن تدفع بعض الخطط الصحية لأنواع معينة من الرعاية ما لم تحصل على ترخيص مسبق لذلك.
من يدفع قيمة التأمين الصحي؟
القسط هو تكلفة شراء التأمين ، بغض النظر عما إذا كنت تستخدم الخطة أم لا. ولكن في معظم الحالات ، لا يضطر الأشخاص المؤمن عليهم من قبل السياسة إلى دفع أقساط التأمين كاملة بأنفسهم. يحصل حوالي نصف الأميركيين على تأمينهم الصحي من خلال خطة ترعاها الوزارة ، إما كموظف ، أو كزوجة أو معالٍ لموظف.
وفقًا لمسح استحقاقات أرباب العمل لمؤسسة أسرة كايسر 2017 ، يدفع أصحاب العمل ما يقارب 70 بالمائة من إجمالي الأقساط العائلية للموظفين الذين لديهم تأمين صحي برعاية وظيفية. وبالطبع ، يمكن القول إن اشتراكات أقساط رب العمل هي ببساطة جزء من تعويض الموظف ، وهذا صحيح. لكن خبراء الاقتصاد يشكون في أن الموظفين سيحصلون ببساطة على كل هذه الأموال بأجور إضافية إذا تم القضاء على التأمين الصحي الذي يرعاه رب العمل ، لأن التأمين الصحي جزء من المزايا الضريبية في حزمة تعويض صاحب العمل.
ومن بين الأشخاص الذين يشترون تأميناتهم الصحية الخاصة في السوق الفردية ، تتوفر الخطط من خلال البورصات وخلافها . ومن بين الأشخاص الذين يشترون التغطية من خلال البورصات ، كان 84 في المائة يحصلون على إعفاءات ضريبية (إعانات) في عام 2017 للتعويض عن جزء من أقساط التأمين. ومن بين الأشخاص في الولايات التي تعتمد بشكل كامل على HealthCare.gov ، كان متوسط قسط ما قبل الدعم 476 دولارًا في الشهر في عام 2017 ، في حين كان متوسط العلاوة بعد الدعم 153 دولارًا فقط في الشهر. من الواضح أن إعانات الأقساط تغطي أغلبية الأقساط بالنسبة لغالبية المسجلين.
لكن الأشخاص الذين يشترون تغطية خاصة بهم خارج البورصات يدفعون أقساط التأمين كاملة بأنفسهم ، مثلهم مثل الأشخاص الذين يشترون التغطية من خلال البورصات ولكن دخلهم يتجاوز 400 في المائة من مستوى الفقر (كمرجع ، فإن نقطة القطع هذه هي 98،400 دولار أمريكي). عائلة فو لتغطية عام 2018).
أعرف أكثر
- ما هو التهم تجاه تأمينك الصحي القابل للاقتطاع؟
- الرعاية الصحية التي تحصل عليها دون دفع الخاص بك للخصم
- كيفية حساب الدفع الخاصة بك Coinsurance
- ما الذي لا يتم احتسابه نحو حدك خارج الجيب؟
- خصم مقابل السداد - ما هو الفرق؟
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، 2017 . 12 يونيو ، 2017.
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، 2017 السوق المفتوح فترة التسجيل ملفات الاستخدام العامة.
> السجل الاتحادي ، وحماية المريض وقانون الرعاية بأسعار معقولة ؛ إشعار HHS لمخصصات الدفع والميزات لعام 2019 (القاعدة المقترحة). 2 نوفمبر 2017.
السجل الاتحادي ، وحماية المرضى وقانون الرعاية بأسعار معقولة. إشعار HHS لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2018 ؛ تعديلات على فترات التسجيل الخاصة وبرنامج خطة المستهلك والتوجيه الموجهة. 22 من كانون الأول 2016.
> مؤسسة أسرة كايسر ، التغطية التأمينية الصحية لمجموع السكان. عام 2016.
> مؤسسة أسرة كايسر ، 2017 استبيان فوائد أرباب العمل. 19 سبتمبر 2017.