الداء النشواني هو عائلة من الاضطرابات التي تترسب فيها بروتينات غير طبيعية ، تسمى بروتينات اميلويد ، في الأنسجة المختلفة. هذه الرواسب اميلويد يمكن أن يعطل بشكل خطير سير العمل الطبيعي لأعضاء الجسم.
في داء النشواني القلبي ، تترسب بروتينات اميلويد في عضلة القلب. رواسب اميلويد تجعل جدران القلب الصلبة ، والتي تنتج اختلال وظيفي الانبساطي .
في حالة عدم القدرة على الانبساط القلبي ، يكون القلب غير قادر على الاسترخاء بشكل طبيعي بين دقات القلب ، لذا فهو يمتلئ بالدم بكفاءة أقل. بالإضافة إلى ذلك ، تضعف رواسب اميلويد من قدرة عضلة القلب على الانكماش بشكل طبيعي.
لذلك ، مع الداء النشواني القلبي ، تتأثر وظيفة القلب أثناء الانبساط (مرحلة استرخاء نبض القلب) و انقباض (مرحلة انقباض نبض القلب) - جزء من كيفية دقات القلب .
نتيجة لهذه المشاكل مع كل من الانبساط وعضلات القلب ، فإن فشل القلب شائع مع داء النشواني القلبي. بالإضافة إلى ذلك ، الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة يميلون إلى تطوير عدم الاستقرار القلبية الوعائية إلى حد ما. داء النشواني القلبي هو حالة خطيرة للغاية وعادة ما يقلل من متوسط العمر المتوقع بشكل كبير.
ما الذي يسبب الداء النشواني؟
عدة شروط يمكن أن تتسبب في تراكم البروتينات اميلويد في الأنسجة. وتشمل هذه:
- الداء النشواني الأولي. كان اسم "الداء النشواني الأولي" يشير في الأصل إلى نوع من داء النشوانيات الذي لا يمكن تحديد السبب الكامن فيه ، واليوم ، يعرف النشواني الأولي الناتج عن اضطراب خلوي في البلازما. (خلايا البلازما هي خلايا الدم البيضاء التي تنتج الأجسام المضادة ). و هو شكل من أشكال المايلوما المتعددة ، و مع بروتين النشواني الأولي ، فإن البروتين الشاذ الذي يتراكم يسمى "بروتين الأميلويد الخفيفة" أو البروتين AL. حوالي 50٪ من الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي يكون لديهم داء النشواني الأولي ، مع رواسب أميلويد من النوع. مع هذا النوع من داء النشواني القلبي عادة ما تتطور رواسب اميلويد في الكلى والكبد والامعاء.
- الداء النشواني الثانوي يحدث الداء النشواني الثانوي عند الأشخاص الذين لديهم شكل من أشكال الأمراض الالتهابية المزمنة ، خاصة مرض الذئبة ، مرض الأمعاء الالتهابي ، أو التهاب المفاصل الروماتويدي . بسبب الالتهاب المزمن ، يمكن أن تصبح رواسب "بروتين الأميلويد من النوع A" (وتسمى أيضًا بروتين AA) مفرطة. الداء النشواني الثانوي غالبا ما ينطوي على الكلى والكبد والطحال ، والغدد الليمفاوية. الاميلويد الثانوي لا يؤثر عادة على القلب. فقط حوالي 5 في المئة من داء النشواني القلبي ينجم عن ترسبات بروتين AA.
- الداء النشواني الخرفاني Senile amyloidosis: اسمها داء النشواني amyloidosis من حقيقة أنه غالبا ما ينظر إليه في الرجال الأكبر سنا ، وغالبا في الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 70 سنة. في هذه الحالة ، تحدث رواسب مفرطة للبروتين العادي ، يسمى بروتين TTR ، والذي يتم إنتاجه في الكبد. في داء النشواني الخرفي ، غالباً ما توجد رواسب البروتين TTR بشكل حصري في القلب. الداء النشواني الخانق مسؤولة عن حوالي 45 في المئة من حالات داء النشواني القلبية.
أعراض داء النشواني القلبي
كما ذكرنا ، يؤثر داء النشواني القلبي على كل من ملء القلب وضخ القلب ، لذلك لا ينبغي أن يكون من المفاجئ أن وظيفة القلب الكلية تتدهور بشكل ملحوظ.
النتيجة الأبرز من داء النشواني القلب هو قصور القلب. في الواقع ، أعراض قصور القلب - التي تميز بشكل رئيسي بضيق التنفس وذمة كبيرة (تورم) - هي ما يؤدي عادة إلى تشخيص الداء النشواني.
في داء النشواني القلبي الناجم عن بروتين AL (الداء النشواني الأولي) ، غالباً ما تتأثر أعضاء البطن بالإضافة إلى القلب. لذا ، يميل هؤلاء الأفراد إلى الإصابة بأعراض الجهاز الهضمي ، مثل فقدان الشهية ، والشبع المبكر ، وفقدان الوزن. بالإضافة إلى ذلك ، تميل رواسب البروتين AL أيضًا إلى التراكم في الأوعية الدموية الصغيرة ، والتي يمكن أن تتسبب في حدوث كدمات أو نخرية أو عرج (تشنج عضلي مع مجهود).
الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني في القلب هم عرضة بشكل خاص لإغماء (نوبات فقدان الوعي). مع الداء النشواني ، يمكن أن يكون الإغماء علامة مشؤومة ، لأنه يميل إلى الإشارة إلى أن احتياطي القلب والأوعية الدموية قد امتدت إلى ما وراء حدوده. على وجه التحديد ، قد لا يتمكن الأشخاص المصابون بالتهاب النشواني الذي يصيب القلب والأوعية الدموية من التعافي من أي حالة تتحدى نظام القلب والأوعية الدموية بشدة ، حتى ولو للحظة. قد يتضمن مثل هذا الحدث حلقة وعائية مبهرجة قد تسبب لحظات قليلة من الدوخة في شخص آخر.
لذلك ، عندما تحدث الوفاة المفاجئة لدى الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي ، يكون الانهيار المفاجئ للقلب والأوعية الدموية هو السبب.
هذا في تناقض صارخ مع الأشخاص الذين يعانون من الموت المفاجئ من أنواع أخرى من أمراض القلب ، حيث يكون عدم انتظام ضربات القلب (وخاصة عدم انتظام دقات القلب البطيني أو الرجفان البطيني ) هو السبب دائمًا. وبالتالي ، فإن إدخال مزيل الرجفان المزروع في الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي في كثير من الأحيان لا يطيل البقاء. عندما يصاب الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي بالخوف ، يكون خطر الموت المفاجئ في غضون الأشهر القليلة القادمة مرتفعًا.
مع داء النشواني القلبي ، غالبا ما تحدث رواسب اميلويد داخل نظام التوصيل الكهربائي للقلب. ( أقرأ عن نظام التوصيل .) في داء النشواني الدنقي الخبيث ، غالباً ما يؤدي نوع ترانس بروتين TTR إلى بطء القلب الكبير (بطء ضربات القلب) ، ويتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب بشكل دائم. ومع ذلك ، مع بطء القلب الداء النشواني AL- نوع غير شائع ، وعادة لا يؤدي إلى جهاز تنظيم ضربات القلب.
الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي غالباً ما يميلون إلى تكوين جلطات دموية بسهولة ، سواء في الأوعية الدموية أو في القلب ، مما يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية والجلطات الدموية بشكل كبير .
اعتلال الأعصاب المحيطية هو أيضا مشكلة متكررة في الأشخاص الذين يعانون من داء النشوانيات AL.
كيف يتم تشخيص داء النشواني القلبي؟
يجب أن يفكر الأطباء في إمكانية حدوث داء النشواني القلبي كلما كان الشخص يعاني من قصور القلب لأسباب غير مبررة ، خاصة إذا كانت أعراض ضيق التنفس والوذمة هي الأعراض الأكثر بروزًا.
في الشخص المصاب بفشل القلب الجديد ، يجب أن يؤدي وجود انخفاض ضغط الدم ، أو الكبد الموسع ، أو الاعتلال العصبي المحيطي ، أو البروتين في البول ، إلى تذكر إمكانية حدوث داء النشواني في القلب.
قد يظهر مخطط كهربية القلب في داء النشواني القلبي جهدًا منخفضًا (أي أن الإشارة الكهربائية أصغر من المعتاد) ، ولكنه عادة ما يكون مخطط صدى القلب الذي يقدم أفضل الأدلة على التشخيص الصحيح.
يظهر مخطط صدى القلب غالباً سماكة عضلة القلب في كلا البطينين. بالإضافة إلى ذلك ، غالباً ما تخلق ترسبات الأميلويد نفسها على صورة الصدى مظهر "تألق" مميز من داخل عضلة القلب. كما تظهر الجلطات الدموية في القلب بشكل متكرر.
في حين أن تخطيط صدى القلب عادة ما يقود إلى التشخيص ، فإن تحديد تشخيص داء النشواني يتطلب وجود خزعة نسيجية تظهر رواسب أميلويد (amyloid deposits). في الأشخاص الذين يعانون من الداء النشواني ، يمكن الحصول على الخزعة من الدهون في منطقة البطن أو من خزعة النخاع العظمي. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى خزعة القلب مع داء النشواني TTR (وأحيانا حتى مع داء النشوانيات AL). عادة ما يتم أخذ عينة من القلب بشكل غير جراحي ، باستخدام تقنية قسطرة.
كيف يتم علاج الداء النشواني القلبي؟
بشكل عام ، داء النشواني القلبي لديه تشخيص سيئ. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة تم تطوير مناهج علاجية جديدة لعلاج داء النشواني القلبي ، والأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة لديهم سبب ليشعروا بالأمل أكثر مما كانوا قد يكونوا قبل بضع سنوات.
يمكن اعتبار علاج داء النشواني القلبي في قسمين: علاج قصور القلب ، وعلاج الحالة الأساسية التي تنتج رواسب اميلويد.
علاج قصور القلب
إن علاج قصور القلب الناجم عن داء النشواني القلبي يختلف تمامًا عن علاج قصور القلب الناجم عن حالات أخرى. في حين أن حاصرات بيتا ومثبطات ACE هي الدعائم الأساسية لمعالجة معظم أنواع فشل القلب ، فإن هذه الأدوية (وكذلك حاصرات قنوات الكالسيوم ) يمكن أن تجعل فشل القلب النشواني أسوأ. هذه القيود تجعل العلاج الطبي لفشل القلب أحد التحديات الرئيسية في الداء النشواني.
استخدام مدرات البول الحلقي ، مثل فوروسيميد (لاسيكس) ، هو عماد العلاج الطبي في داء النشواني القلبي. هذه الأدوية عادة ما تكون فعالة جدا في الحد من الوذمة الشديدة التي غالبا ما تصاحب هذه الحالة ، وأيضا يمكن أن تخفف من ضيق التنفس (الأعراض الشائعة الأخرى) بشكل كبير. غالباً ما تُستخدم مدرات البول الحلقيّة في جرعات عالية ، ويمكن إعطائها عن طريق الوريد إذا لزم الأمر.
لا ينبغي استخدام حاصرات بيتا في داء النشواني القلبية. إن قدرة القلب على المضخة محدودة للغاية في هذه الحالة ، وفي الوقت نفسه لا يستطيع القلب ملء الدم بكفاءة عالية. ونتيجة لذلك ، من الضروري زيادة معدل ضربات القلب للحفاظ على وجود مخرجات قلبية كافية في داء النشواني القلبي. وهذا يعني أن حاصرات بيتا ، عن طريق إبطاء معدل ضربات القلب ، يمكن أن تسبب اضطراب مفاجئ في هؤلاء الناس. كما يمكن أن تؤدي حاصرات الكالسيوم إلى إبطاء معدل ضربات القلب ، ويجب تجنبها أيضًا.
عند الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني النسيجي من النوع AL ، يمكن لمثبطات ACE أن تحدث انخفاضاً عميقاً (وربما قاتلاً) في ضغط الدم - ربما لأن رواسب الأميلويد في الأعصاب الطرفية تحافظ على نظام الأوعية الدموية من التعويض عن انخفاض الضغط الذي تسببه مثبطات ACE في كثير من الأحيان. لا ينظر إلى هذا الانخفاض الحاد في ضغط الدم بشكل عام لدى الأشخاص الذين يعانون من داء النشوانيات TTR ، وفي هؤلاء الأفراد يمكن تجربة مثبطات ACE بحذر.
زرع القلب ليس خيارًا للأشخاص الذين يعانون من داء النشواني من النوع AL ، لأنهم بشكل عام يعانون من مرض كبير في العديد من الأعضاء الأخرى. في حين أن الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني من نوع TTR عادة ما يكون لديهم أمراض محدودة للقلب ، فإنهم عادة ما يكونون من كبار السن بحيث لا يمكن اعتبارهم مرشحين مناسبين لزراعة القلب. قد يكون الزرع خيارًا للشخص الأصغر نادرًا الذي يعاني من داء النشواني القلبي من نوع TTR.
علاج اضطراب يسبب الداء النشواني
الابتدائي ، نوع اميلويد. عادة ما يحدث هذا النوع من الداء النشواني بسبب استنساخ غير طبيعي لخلايا البلازما التي تصنع كميات كبيرة من اميلويد من النوع AL. ونتيجة لذلك ، تم في السنوات الأخيرة تطوير نظم العلاج الكيميائي لمحاولة قتل الاستنساخ غير الطبيعي للخلايا. الجرعة العالية melphalan تليها زرع نخاع العظم هو العلاج الأكثر شيوعا الموصى بها. لسوء الحظ ، غالباً ما يكون الأشخاص الذين يعانون من داء النشوانيات AL الذين لديهم مشاكل في القلب غير صحي بما يكفي لتحمل هذا النوع من العلاج العدواني. يمكن استخدام نظم العلاج الكيميائي الأخرى في هؤلاء الأفراد ، ومع ذلك ، هناك استجابة جزئية على الأقل في معظمها. إذا كان من الممكن تشخيص وعلاج داء الأميلويدوسيات قبل أن يصبح واسع النطاق ، فإن النتيجة المحسنة تكون أكثر احتمالا.
داء النشواني الثانوي. فقط أقلية صغيرة من الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني في القلب لديهم هذا الشرط. ومع ذلك ، فإن العلاج العدواني للاضطرابات الالتهابية الكامنة قد تبطئ تطور الداء النشواني.
الداء النشواني. في الأشخاص الذين يعانون من داء النشواني القلبي الناجم عن اميلويد TTR ، يتم تصنيع البروتين الزائد في الكبد. وتبين أن داء النشواني من نوع TTR هو نوعان. في واحدة من هذه الأنواع ، وهي مجموعة نادرة تظهر في الأشخاص الأصغر سنا ، فإن زراعة الكبد تزيل مصدر بروتين اميلويد من نوع TRR وتوقف تطور الداء النشواني. لسوء الحظ ، في كبار السن الذين لديهم نشوئ داء النشواني أكثر شيوعًا من نوع TTR ، لا يؤثر زرع الكبد على تطور المرض.
المخدرات قيد التحقيق التي تهدف إلى "استقرار" البروتين TTR بحيث لن تتراكم بعد الآن كترسبات اميلويد. ومع ذلك ، من السابق لأوانه معرفة ما إذا كانت هذه الأدوية ستحسن إلى حد كبير نتائج داء النشواني القلبي من نوع TTR.
الحد الأدنى
داء النشواني القلبي هو حالة خطيرة للغاية التي تسبب أعراض كبيرة ، ويقلل إلى حد كبير طول العمر. يمكن أن تؤدي العديد من الحالات الكامنة إلى نشوء داء النشواني ، والعلاج الأمثل - وإلى حد ما التكهن - يختلف مع نوع بروتين اميلويد الذي يتم ترسيبه في الأنسجة.
على الرغم من هذه الحقائق القاتمة ، يتم إحراز تقدم كبير في فهم الأنواع المختلفة من الداء النشواني القلبي ، وإثارة استراتيجيات العلاج الأمثل لكل منها.
> المصادر:
> Careddu L، Zanfi C، Pantaleo A، et al. زرع قلب الكبد الجامع: تجربة مركزية واحدة. Transpl Int 2015 ؛ 28: 828.
> Dubrey SW، Hawkins PN، Falk RH. أمراض اميلويد للقلب: التقييم والتشخيص والإحالة. قلب 2011 97:75.
> Kristen AV، Dengler TJ، Hegenbart U، et al. زرع وقائي من Cardioverter-defibrillator في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني القلبي الحاد ومخاطر عالية لموت القلب المفاجئ. إيقاع القلب 2008؛ 5: 235.
> Wechalekar AD، Schonland SO، Kastritis E، et al. دراسة تعاونية أوروبية لنتائج العلاج في 346 مريضًا مصابًا بالمرحلة الثالثة من داء الأميلويدوس القلبي. دم 2013؛ 121: 3420.